减肥瘦身

当前位置:竞博jbo > 减肥瘦身 > 缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南,慢

缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南,慢

来源:http://www.tsurihune.com 作者:竞博jbo 时间:2020-01-14 13:30

一、颅内动脉狭窄或闭塞的诊断

缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病。随着急性期血管再通治疗,尤其是血管内治疗等新技术的不断涌现和发展,亟须建立个体化评估以指导决策,改善临床结局。前期研究显示,建立并促进良好的脑侧支循环可提高急性血管再通治疗获益率[1,2]、降低出血转化的风险[3],同时也会显著降低症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险[4],减少脑梗死病灶的数量和体积[5]。全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一。目前,侧支循环的评估与干预已成为国内外脑血管病领域的关注焦点和研究热点,公布了各种侧支功能评估方案、标准以及干预措施的新概念和研究结果。为了更新本领域内的最新进展,提供未来临床研究思路,中国卒中学会脑血流与代谢分会组织国内来自于神经内科、神经介入及放射、神经外科、神经影像、基础研究及部分工程类和计算机专家,在2013年缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识[6]的基础上组织讨论并撰写了本指南。

单位:天津市泰达医院神经中心

图片 1

血管狭窄诊断的敏感度和特异度

整个过程中从PubMed、CochraneLibrary、ScienceCitationIndex等国际资源查询了相关文献共2384篇,其中因研究质量或原始数据缺乏排除1204篇,共1180篇备参考,包括论著1017篇,系统回顾或Meta分析163篇。本指南参照中国卒中学会指南制定标准与规范撰写,旨在总结目前国内外研究结果,推广新的概念及临床证据、提高对脑侧支循环临床意义的理解,推动脑侧支循环的规范评估与治疗。

76岁男性患者主因“右侧肢体无力伴言语含糊8小时”入院治疗,入院3.5个小时后患者病情加重,嗜睡,伴混合性失语,右侧肢体肌力I级,考虑梗塞进展。急查MRI示左侧大脑半球急性梗死,MRA示左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞。紧急行DSA检查,发现左侧颈内动脉闭塞,左侧大脑中动脉M1段闭塞。颈外动脉造影显示通过眼动脉向颈内动脉有逆行的代偿供血,椎基底动脉通过后交通动脉代偿向颈内动脉供血。根据左侧颈内动脉闭塞的长度、形态以及侧枝循环代偿情况,考虑左侧颈内动脉为慢性闭塞,左侧大脑中动脉M1段为急性血栓形成。施行了左侧颈内动脉慢性闭塞开通支架置入及同侧大脑中动脉Solitaire支架取栓术。手术顺利,成功开通血管,取出血栓。术后左侧半球出现部分脑梗死及水肿表现,但经积极治疗20余天后患者神经功能恢复。本病例提示对于超时间窗的急性脑梗死患者,影像及侧枝循环的评估至关重要,完善的手术预案及个体化治疗措施可以改善患者预后,慢性颈动脉闭塞合并颅内串联动脉的急性闭塞是可以通过恰当的介入开通及取栓治疗获得良好疗效的。

12月25日,在山西省心血管病医院专家指导下,我院神经内科、介入中心成功开展3例脑血管介入造影术,整个手术过程顺利,术后随访均无明显不适,患者及家属对手术效果十分满意。该技术的成功开展,标志着我院逐渐步入神经介入诊疗领域,由我院神经内科领衔的卒中防治中心也逐步迈向国家高级卒中中心,也必将为全县脑血管疾病患者带来更大的福音。

推荐意见

一、概述

颈动脉慢性闭塞;血栓形成;机械取栓

01

TCD诊断颅内血管狭窄需要参考多普勒检查的血流速度、血流频谱分布、声频改变和流速比值(Ⅰ级推荐,A级证据)。

侧支是指连接邻近大血管的分支血管结构,存在于大多数组织中。侧支血管的主要作用为改变血流路径,对闭塞血管供血区提供血流灌注。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时,血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区,从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿[7]。动脉-动脉或静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环,从而使缺血组织得到不同程度灌注代偿。侧支循环决定了缺血半暗带、梗死体积大小、脑缺血的时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中,是卒中异质性的主要原因,认识及评估侧支循环有助于确立临床决策及判断预后。

病例介绍

患者,郝某,女,47岁。因为右侧肢体无力,并且言语不利3小时收住入院,颅脑核磁共振显示:左侧脑室旁基底节区梗死,急性期。TCD显示:右椎动脉血流速度减低。颈动脉超声检查提示:双侧颈动脉膨大处多发斑块。

峰值血流速度最容易检测,可以作为血管狭窄主要依据(Ⅰ级推荐,A级证据,表1)。

按照不同血流代偿途径,脑侧支循环可以分成三级循环途径。一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿;二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿;三级侧支循环属于新生血管即毛细血管,部分病例在缺血后一段时间才可形成[6]。

患者信息:

02

TCD诊断血管狭窄的特异度和敏感度,按高低顺序依次是大脑中动脉(MCA)M1段、颈内动脉末端、大脑后动脉(PCA)P1和P2段。对椎基底动脉颅内段狭窄的特异度和敏感度都很低(Ⅱ级推荐,B级证据)。

大脑中调节和决定代偿能力、反应性和脑血管病理生理学转归的神经血管结构统称为侧支组学(collaterome)[8]。侧支组学的概念涉及整个脑循环系统,包括动脉、微血管及静脉,同时涵盖血管结构、血流动力学、组织代谢以及神经元功能变化,是相应多学科整合的评估体系,属于一个新兴的科学领域。

男,76岁患者,主因阵发性右侧肢体无力伴言语含糊8小时入院治疗。既往高血压病史,血压最高185/110 mmHg。入院体检:血压165/95 mmHg,神志清楚,言语含糊,应答切题,双侧眼球运动正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,右侧侧鼻唇沟略变浅,伸舌居中,咽反射检查正常。心肺听诊未闻及明显异常。深浅深感觉检查未见明显异常,双侧肢体肌张力正常,左侧肢体及右上肢肌力Ⅲ-级,右下肢肌力Ⅲ+级。四肢腱反射。双侧Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均,NIHSS评分5分。入院3.5个小时后患者病情加重,呈嗜睡状态,呼唤可睁眼,混合性失语,右侧上、下肢体肌力均为I级,NIHSS评分15分,考虑梗塞进展。

患者,杨某,男,46岁。主因被发现失语,右侧肢体无力伴抽搐5小时就诊,颅脑MRI:左侧大脑中动脉水平段闭塞,右侧大脑后动脉侧裂段狭窄,左侧颞顶叶梗塞。

TCD不能直接观察到颈内动脉水平段、MCAM2段及其远端血流(Ⅰ级推荐,A级证据)。

二、侧支循环的影像学检查手段及分级标准

辅助检查:

03

50岁以上受试者有5%~10%没有理想颞窗,需要采用其他声窗辅助判断颅内血管,如眼窗、枕窗(A级证据)。

侧支循环的影像评估方法可分为结构学评估和功能学评估[9,10]。

心电图、胸片未见异常;急查MRI,弥散加权成像提示左侧大脑半球急性梗死,MRA示左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞。见图1。

患者王某,女,49岁。主因头晕,言语障碍伴走路不稳5天入院。颅脑MRI:右侧小脑半球蚓部梗塞急性期。MRA:左侧颈内动脉虹吸部可见狭窄、变细。TCD:双侧大脑中动脉、前动脉、后动脉,血流速度减低。

急性缺血性卒中诊断和治疗中的应用

(一)结构学评估

诊断:

全脑血管造影术是一种介入检查方法,即将显影剂注入血管内,利用X光无法穿透显影剂的特点来诊断血管病变。它可以清楚显示血管本身的形态改变,如狭窄、梗塞、畸形、扩张、痉挛和出血等,对诊断颅内血管的病变具有特殊的意义,是颅内血管病变诊断的金标准,同时也是颅内血管介入治疗技术的基础。

推荐意见

结构学评估方法包括:经颅多普勒(transcranialDoppler,TCD)、经颅彩色双功能超声(transcranialcolour-codedduplexsonography,TCCS/TCCD);基于CT血管成像(CTangiography,CTA)的评估方法,包括CTA原始图像(CTangiographysourceimages,CTA-SI)、CTA多平面重建图像(multiplanarreconstruction,MPR)、CTA最大密度投影图像(maximumintensityprojection,MIP)、非时变CTA技术(timing-invariantcomputedtomographyangiography,TI-CTA)、三相CT灌注(triphasicCTperfusion,triphasicCTP)、多时相CTA/动态CTA、CTA静脉期成像等;基于MRA的评估方法,包括三维时间飞跃法磁共振血管成像(3-dimensionaltime-of-flightmagneticresonanceangiography,3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(quantitativemagneticresonanceangiography,QMRA)、相位对比磁共振血管成像(phase-contrastMRA,PC-MRA);以及数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)。在各类结构学评估方法中,DSA仍被认为是评估侧支循环的金标准。然而,DSA是有创性检查,费用较高,而且注射对比剂的剂量和压力的差异有可能影响远端血管显示,也可能影响Willis环(如前后交通动脉)的血流方向。在不适用或无条件进行DSA检查时,无创影像成像方法仍是目前主要检查手段。

1.急性脑梗死

脑血管疾病起病急骤,该病不适合长距离转运,

对于急性缺血性卒中患者,尤其影像学提示有早期MCA支配区域梗死征象、分水岭梗死或动脉一动脉源性栓塞时,尽早进行TCD检查可以帮助发现颅内动脉狭窄(Ⅱ级推荐,B级证据)。

TCD检查无创又较经济,可直接测量血流速度、判断侧支情况及血管舒缩反应性,但检测结果的准确性与操作人员经验密切相关[11,12]。TCD可用于评估前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜动脉等侧支血流。与金标准DSA比较,TCD判断是否存在前交通动脉的敏感度为95%,特异度为100%,在评估基底动脉的侧支循环时敏感度为87%,特异度为95%[13]。在评估软脑膜侧支方面,分流血流信号(flowdiversion,FD)可作为软脑膜开放的指标,敏感度为81%,特异度为76.7%,阳性预测值为70.8%,阴性预测值为85.2%,与脑血管造影的一致性为r=0.568(P0.001)[14]。

2.高血压病Ⅲ级极高危

原则上宜就近诊治,该技术的开展,

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗时,建议床旁持续实时TCD监测,帮助判断血管再通或闭塞(Ⅱ级推荐,B级证据)。

MRA由于受到解剖分辨率的限制,对Willis环近端血管敏感性较高。Hendrikse等[15]的研究显示,与DSA相比,单纯用MRA评估Willis环前循环部分的敏感度为83%,特异度为77%,评估后循环部分的敏感度为33%,特异度为88%。MRA与TCD联合评估Willis环前循环部分的敏感度可达92%,特异度为65%,后循环部分的敏感度达88%,特异度为41%。CTA在评估Willis环的解剖变异时准确性较高(敏感度和特异度均大于90%),但在描述发育不良的结构时存在一定局限性(敏感度52.6%,特异度98.2%)[16]。在病理状态下,侧支循环的显示通常是延迟的,因此应用传统的单时相CTA可能会低估侧支循环的程度。随着CT扫描设备的改进,目前一些研究应用TI-CTA[17,18]、多时相CTA[19]、动态CTA[20,21]及4D-CTA[22]等技术能够更准确地动态评估侧支循环状态,但其应用价值尚待临床验证。

3.慢性支气管炎

可有效解决脑血管意外患者急诊送外就医的路途风险。

血管事件高危患者颅内动脉狭窄筛查

(二)功能学评估

4.冠心病

相信随着该技术的进一步成熟,

推荐意见

功能学评估方法包括:TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌注、磁共振灌注加权成像(perfusionweightedimaging,PWI)、动脉自旋标记(arterialspinlabeling,ASL)、对灌注图像进行动态因素分析(factoranalysisofdynamicstudies,FADS)等。这些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息。然而当父级动脉闭塞时,维持灌注的动脉来源是无法证实的。因此,只有将功能成像与血管结构成像结合起来才能全面地评估侧支循环的状态。

图片 2

我院将更好地服务于县内及周边区县的脑血管病患者。

有卒中危险因素的患者,可以用TCD/经颅彩色多普勒血流成像(TCCD)筛查颅内血管狭窄(Ⅱ推荐,B级证据)。

Rusanen等[23]应用侧支循环预测急性缺血性卒中溶栓治疗后梗死病灶大小和半暗带,他们应用平均通过时间(meantransittime,MTT)的Alberta卒中项目早期CT评分(AlbertastrokeprogramearlyCTscore,ASPECTS)评估存在缺血风险的脑组织,脑血流量(cerebralbloodvolume,CBV)评分评估梗死核心,结果发现较好的MTT和基于CBV的ASPECTS评分与较好的侧支循环存在相关性。较好的侧支循环与较小的梗死核心和较大的错配比密切相关[24]。最近2个血管再通治疗的RCT研究中已经应用基于CT灌注的患者筛选[25,26]。一些核磁灌注参数已被用于侧支状态的评估。侧支循环较好的患者达峰时间(timetomaximalplasmaconcentration,Tmax)不会明显延长,脑血流量正常或升高[27]。对于评估侧支循环级别的更优核磁灌注参数,目前鲜有介绍。有研究报道,在一个Tmax严重程度评估模型中,侧支状态确定取决于灌注时间延长(Tmax16~22s),而不是灌注时间缩短(Tmax10s)[28]。对动态磁敏感对比增强磁共振序列的原始数据进行后处理分析可显示侧支循环的程度[29]。Campbell等[30]应用数字减影核磁灌注建立侧支血流分级方法,结果显示较差的侧支循环与梗死体积扩大密切相关。Kim等[31]应用一个简单的半定量侧支分布图技术对磁共振灌注扫描的原始图像进行分析,建立了一个分级方法。此方法与基于DSA的评估系统具有较好的一致性(=0.70)。然而,由于没有得到大样本的后期验证,目前仍缺乏充分证据支持或否认核磁灌注加权成像对急性缺血性卒中的诊断价值[32]。

图1a入院后行核磁系列检查:弥散相提示左侧基底节区及半球异常信号

对无症状颅内动脉狭窄患者,应定期进行TCD/TCCD随访。特别是具有密切相关的卒中危险因素者,如颈动脉斑块、糖尿病及吸烟史者,间隔检查时间建议为6个月(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(三)分级评估方案

图片 3

对脑侧支循环的评价及意义

1.基于DSA:

图1b: MRA显示左侧大脑中动脉及颈内动脉未见显影,但可见颈内末端及M1初始段显影

推荐意见

目前应用最为广泛的侧支循环评估方法是2003年提出的基于DSA检查的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(AmericanSocietyofInterventionalandTherapeuticNeuroradiology/SocietyofInterventionalRadiology,ASITN/SIR)侧支循环评估系统[33]:0级:没有侧支血流到缺血区域;1级:缓慢的侧支血流到缺血周边区域,伴持续的灌注缺陷;2级:快速的侧支血流到缺血周边区域,伴持续的灌注缺陷,仅有部分到缺血区域;3级:静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域;4级:通过逆行灌注,血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。0~1级为侧支循环较差,2级为侧支循环中等,3~4级为侧支循环较好。此分级系统已在多个大型多中心临床对照研究中应用,具有较好的一致性和可靠性。ENDOSTROKE研究是一项国际多中心的登记研究,入组年龄18岁的急性缺血性卒中且伴有颅内大动脉闭塞[大脑中动脉(MCA)、颈内动脉(ICA)远端或基底动脉]拟进行机械血管再通治疗的患者,其中包括160例MCA近端闭塞的患者,应用ASITN/SIR侧支循环分级系统对侧支循环进行评估,探讨侧支循环的状态对接受血管内治疗(endovasculartreatment,EVT)患者的临床和影像学结局的影响。结果显示,侧支循环状态越好,血管再通率越高,梗死灶越小,临床结局越好;ASITN/SIR侧支循环分级0~1级、2级和3~4级对应的血管再通率分别是21%、48%和77%,P0.001;对应的病灶小于1/3大脑中动脉分布区的比例分别为32%、48%和69%,P0.001;对应的较好临床结局分别为11%、35%和49%,P=0.007。多因素分析显示侧支循环的状态是血管再通、病灶体积和临床结局的独立预测因素[34]。Liebeskind等[35]通过分析IMSⅢ(interventionalmanagementofstrokeⅢtrial)数据库,应用ASITN/SIR侧支循环分级系统分析基线侧支循环状态对血管再通、再灌注及患者临床结局的影响,结果显示ASITN/SIR评分3~4级与血管再通、再灌注及较好的临床结局密切相关。他应用同样的方法对SWIFT(SolitaireFRwiththeIntentionforThrombectomyStudy)研究的数据进行了分析,也得出相似的结论[36],ASITN/SIR评分3~4级通常预示着血压、血糖的平稳、更小的梗死体积、更高的血管再通成功率、更好的临床结局和更低的出血转化风险。

诊疗经过

TCD/TCCD是目前评估颅内血管狭窄或者闭塞后颅内血管建立侧支循环程度的有效工具之一(A级证据)。

Christoforidis等[37]提出另外一种基于DSA的软脑膜侧支评估方法:在延迟动脉造影时,基于闭塞动脉流域内造影剂逆流使血管显影的程度,对软脑膜侧支情况进行评估。1分:闭塞动脉远端侧支再构完整(如:如果M1闭塞,M1远端至闭塞处血流重建完全);2分:与闭塞动脉邻近的近端部分侧支再构形成(如:如果M1段闭塞,M1远端至M2段血流重建形成);3分:与闭塞动脉邻近的远端部分侧支再构形成(如:如果M1段闭塞,M2远端侧支重建形成);4分:闭塞血管远端两段侧支重构形成(如:如果M1段闭塞,M1远端至M3段分支侧支重建形成);5分:闭塞动脉流域内无或仅有少量侧支血管。对于颈内动脉分支闭塞,如果闭塞血管为M1远端和A1部分,评估方法与M1近端闭塞相似。在颈内动脉分支闭塞的情况下不能重建颈内动脉远端。此评分方法在53例动脉溶栓患者中进行了验证,软脑膜侧支评分较好(1~2级)提示较好的临床结局、较小的梗死体积和较低的出血转化风险[38]。此分级方法尚未被临床广泛应用。

告知患者家属病情后,紧急行DSA检查,发现左侧颈内动脉闭塞,左侧大脑中动脉M1段闭塞。颈外动脉造影显示通过眼动脉向颈内动脉有逆行的代偿供血,椎基底动脉通过后交通动脉代偿向颈内动脉供血。根据左侧颈内动脉闭塞的长度、形态以及侧枝循环代偿情况,考虑左侧颈内动脉为慢性闭塞,左侧大脑中动脉M1段为急性血栓形成。结合MRI平扫结果,虽然发病时间窗已经超过10个小时,但MRI显示梗死尚属早期,且面积不大,侧枝循环代偿尚可,血管再通后再灌注出血转化风险相对较小,具备介入手术开通的指征。在征得家属同意的情况下施行了左侧颈内动脉慢性闭塞开通支架置入及同侧大脑中动脉Solitaire支架取栓术。

TCD/TCCD可以直接检测AcoA和PcoA,评估Willis环功能和侧支循环是否建立;TCD/TCCD可以直接检测眼动脉和枕动脉(Ⅱ级推荐,A级证据)。

2.基于CTA:

图片 4

通过观察比邻动脉的血流改变,或改变血液CO2浓度方法,可以间接评估软脑膜动脉吻合支侧支循环建立情况(Ⅱ推荐,B级证据)。

基于CTA的评估方法及相应临床研究结果见表1[2,20,24,39,40,41,42,43,44]。

图2a-f 术前脑血管造影:左侧颈内动脉起始段闭塞,左侧大脑中动脉M1闭塞;左侧颈外动脉通过眼动脉、左侧椎基底动脉通过后交通动脉均向左侧颈内动脉有灌流。

二、微栓子监测

Seker等[41]连续入组30例大脑中动脉M1段或颈内动脉末段闭塞的患者,比较了ASITN/SIR侧支分级量表、ASPECTS侧支量表、Christoforidis侧支量表和Miteff侧支量表对预测早期梗死核心和错配比的价值。结果显示,ASITN/SIR侧支分级量表、ASPECTS侧支量表与早期梗死核心(rho=-0.696,P0.001;rho=-0.677,P0.001)和错配比(rho=0.609,P0.001;rho=0.581,P0.001)的相关性更强。而Christoforidis和Miteff侧支量表的相关性较差,预测梗死核心的相关性分别为rho=0.245,P=0.191和rho=-0.272,P=0.145,预测错配比的相关性分别为rho=-0.329,P=0.075和rho=0.279,P=0.135。ASPECTS和ASITN/SIR侧支评分量表显示出较好的交叉相关性(rho=0.901,P0.001)。

介入治疗经过:6F长鞘配合6FNavien送至左侧颈内动脉闭塞处, Rebar18微导管配合Silverspeed微导丝在路径图模式下反复试探通过闭塞段,通过后跟进Rebar18微导管,造影证实位于真腔内。然后采用2.5*10的压力球囊将狭窄节段由近及远进行扩展。造影显示管腔通畅。将Navien导管越过闭塞段造影,发现大脑中动脉远端闭塞。微导丝配合微导管越过大脑中动脉闭塞处,造影证实远端血管通畅,送入Solitaire支架打开,造影证实血流恢复灌注。5分钟后取栓一次,血管通畅。见图3a-g。然后,将颈动脉支架置入闭塞节段,血流完全恢复,见图4a-d。颈内动脉慢性开通及大脑中动脉取栓完全再通时间为70 min。术后次日复查头颅CT可以见到左侧半球明显的缺血水肿病灶。

推荐意见

Menon等[45]应用IMSⅢ研究数据库的病例分析基线侧支循环状态与血管内治疗预后的关系。分别应用3个不同的CTA侧支评分表对基线侧支循环状态进行分析,分别是:ASPECTS侧支循环评分、外侧裂+脑凸面侧支评分、MCA区域侧支评分。共分析了185例患者,其中126例接受血管内治疗,59例仅接受静脉溶栓治疗。多因素分析显示,基线侧支循环状态是所有患者临床结局的独立预测因素。3个评分量表均能很好地预测临床结局。

图片 5

高强度音频信号(HITS)是血液中栓子的证据(B级证据)。

Yeo等[46]比较了基于CTA的不同侧支循环评估方法(包括Miteff评分方法、Maas评分方法、改良Tan评估方法、ASPECTS评估方法)对前循环静脉溶栓患者的功能预后的预测价值。多因素分析发现仅有较低的美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthstrokescale,NIHSS)评分、血管再通和Miteff评分较好的侧支循环(OR=3.341,95%CI1.203~5.099,P=0.014)是较好结局的独立预测因素。Miteff评估方法(OR=2.592,95%CI1.113~6.038,P=0.027)、Maas评估方法(OR=2.580,95%CI1.075~6.187,P=0.034)显示的较差侧支循环和ASPECTS评估方法5分(OR=2.685,95%CI1.156~6.237,P=0.022)是预后不良的独立预测因素。

图3 介入开通治疗:a微导丝试探通过闭塞段;b球囊扩展闭塞节段;c造影显示闭塞段已再通;dNavien通过闭塞段造影显示大脑中动脉闭塞;e微导管造影证实M2远端通畅;fSolitaire支架置入闭塞段释放后显示血管通畅;g取栓后血管通畅; h取出的血栓。

出现栓子信号提示相关动脉的粥样硬化斑块的易损性或者急性卒中进展的可能性(Ⅱ级推荐,B级证据)。

推荐建议(中国卒中学会指南推荐意见分类和证据等级标准见表2)

图片 6

微栓子监测可以帮助判断卒中栓子来源,随机发生在双侧MCA的栓子可能来源于主动脉弓、心脏或者肺动静脉瘘,而始终发生于一侧MCA的栓子信号,可能来源于该侧的颈动脉系统(Ⅱ级推荐,B级证据)。

1.对于拟进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者,推荐对基线侧支循环状态进行评估,可应用ASITN/SIR侧支分级量表,以帮助预测血管内治疗的风险及获益(Ⅰ类推荐,A级证据);也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度,以进行危险度分层(Ⅱa类推荐,B级证据)。

图4左侧颈内动脉闭塞段支架置入,血管完全再通:A颈段正位B颈段侧位C颅内段正位D颅内段侧位

微栓子检测可帮助评估抗栓治疗效果(Ⅱ级推荐,B级推荐)。

2.对于缺血性脑血管病患者,根据患者的病情可选择不同侧支循环检查手段。DSA仍是不同级别侧支循环评估的金标准;对于二级侧支的解剖学评估,CTA优于MRA。(Ⅱb类推荐,C级证据)

图片 7

三、评价右向左分流(RLS)

3.对于侧支循环分级量表,目前尚无统一的评估体系,各种评估量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。

图5:术后48小时患者头颅CT影像,显示左侧半球梗死及水肿

推荐意见

三、侧支循环对缺血性卒中预后的意义

为了防止术后再灌注损伤的发生,患者术后一直处于镇静状态,严格控制血压,给予氯丙嗪微量泵持续泵注。血压控制在90-120/60-80之间。术后48小时方停止镇静治疗。患者清醒后神志清楚,存在不完全性运动性失语,右侧上肢肌力3级,右下肢肌力4级。患者既往抽烟较剧,20余年慢支病史,术后并发肺部感染。经严格的抗炎及康复治疗20余天后病情好转出院。出院时右上肢肌力已达5-级,右下肢5级,语言正常,Nihss评分2分。出院后继续继续服用阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg /d及阿托伐他汀钙片 20mg/d及降压药物。半年后复诊,语言、肌力均已完全恢复正常。

对于隐源性卒中患者(尤其年龄lt;55岁者),建议进行TCD发泡试验以发现RLS(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(一)缺血性卒中急性期血管再通证据

讨论

TCD发泡试验提示RLS时,可以考虑进行经食道超声心动图(TEE)、增强经食道超声心动图(cTEE)或胸部CT血管造影(CTA)进一步探查(Ⅱ级推荐,B级证据)。

目前,缺血性卒中急性期血管再通/血运重建方法包括静脉溶栓与血管内治疗,以及静脉溶栓后桥接血管内治疗;其中血管内治疗包括动脉内溶栓与机械取栓。侧支循环对接受上述血管再通治疗患者的临床结局具有重要的预测价值。

对于急性颅内大动脉闭塞,早期的血管再通是决定患者预后的关键因素[1],尽早的血管再通可以改善缺血区域脑组织的缺血缺氧损伤,同时降低由血管再通带来的再灌注损伤等并发症的影响[2]。近年来的支架取栓技术,成为了除静脉或动脉内溶栓之外治疗颅内血管急性闭塞的理想选择[3-5],并已形成共识,得到国内外指南推荐,成为急性缺血性卒中治疗的有效手段。

1.静脉溶栓:

DSA作为脑血管疾病的重要诊断方法,可以直接显示头颈部血管病变部位、病变程度,观察血流方向和血流速度,了解侧支循环情况,是诊断脑血管疾病的“金标准”[6]。Willis环的前交通动脉和双侧的后交通动脉被认为是原发的侧支循环途径。一般认为,在缺血早期原发侧支循环的作用至关重要,可以改善缺血区供血不足。皮层软脑膜吻合动脉代偿、颅外血管代偿被认为是继发的侧支循环途径,但继发代偿无法迅速达到有效灌注[7]。慢性闭塞患者前交通动脉和后交通动脉同时开放比例高,并可见到颅外侧支循环,这可能是患者病情轻、预后良好的原因。有研究表明,慢性动脉闭塞时侧支循环的数量与梗死灶面积、患者症状及卒中评分相关,侧支循环数量越多,相应梗死灶面积越小、患者症状越轻、卒中评分越低。

根据最新的国际及中国急性缺血性卒中诊治指南,静脉溶栓为发病4.5h内的急性缺血性卒中的首选的血管再通治疗方法[47,48]。但目前关于侧支循环对静脉溶栓患者预后影响的前瞻性研究较少。几项多中心RCT的post-hoc分析提示,在接受静脉溶栓的缺血性卒中患者中,具有较好基线侧支循环的患者溶栓前的临床症状较轻[thecombinedlysisofthrombusinbrainischemiausingtranscranialultrasoundandsystemicTPA(CLOTBUST)trial][49],磁共振弥散成像所示的基线缺血病灶较小且灌注-弥散成像的错配体积较大[theechoplanarimagingthrombolyticevaluationtrial(EPITHET)][30];而且这些患者在3个月时出现良好功能预后的比例较高[CLOTBUSTandtheinterventionalmanagementofstroke(IMS)-Ⅲtrials][45,49]。

研究证实即使是无症状性头颈部动脉慢性闭塞患者仍有较高的缺血事件发生率[8]。这是我们在临床上经常遇到的问题。很多单侧颈动脉闭塞的患者容易反复出现急性脑梗死等病情变化。我们前期曾做过一些症状性慢性颈动脉闭塞介入开通的患者,手术开通过程顺利,患者术后症状得到明显改善。来自欧美的研究结果也均显示了Wingspan支架联合 Gateway球囊治疗颅内动脉闭塞的安全性和可行性,并获得了较好的近期疗效。当然,术中应避免血栓脱落造成远端脑梗死,这也是颈动脉血管内治疗所面临的另一重要问题[9]。在微导管通过闭塞血管到达远端正常血管内且远端正常血管较长的前提下,使用远端保护装置可获得较好的脑保护效果[10]。当颈动脉慢性闭塞血管内治疗中出现开通血管血栓脱落,造成远端动脉急性闭塞时,也可以考虑行SolitaireTMFR急诊取栓治疗[11]。根据2015超急性期卒中的临床管理最新指南,可回收支架(retrievable stents)作为急性大血管闭塞血管内治疗的首选,目前已作为最高级别推荐。总之,头颈部慢性闭塞血管内治疗需要完善的术前评估,遵循严格的手术指征,同时采取安全有效的方法进行闭塞血管的血管内治疗,积极有效地应对术中出现的突发情况[12]。本例患者发病之前无特殊不适主诉,在过度劳累或血液浓缩等因素基础上发病,然后呈进行性加重的趋势。综上所述,结合MRI影像学及DSA血管情况评估,存在慢性闭塞开通基础,开通后可以为同侧大脑中动脉取栓提供路径。另外,该患者虽然发病时间窗已经超过10个小时,但MRI显示梗死尚属早期,且面积不大,侧枝循环代偿尚可,血管再通后再灌注出血转化风险相对较小,具备介入手术开通的指征,所以果断决定实施了急诊开通取栓术。

最近的一项研究系统性回顾了基线侧支循环状态对静脉溶栓患者预后的影响[50]。该系统综述共纳入28项队列研究(大部分为回顾性研究)或多中心RCT的post-hoc分析。该系统综述提示,相对于基线时侧支循环较差的患者,具有较好侧支循环的患者在接受静脉溶栓后出现症状性颅内出血的风险降低(RR=0.38,95%CI0.16~0.90,P=0.03),早期出现神经功能改善的比例提高(RR=4.21,95%CI1.57~11.28,P=0.004),且3或6个月时出现良好功能预后[改良Rankin量表(modifiedRankinscale,mRS)0~2或0~1分]的比例显著提高(RR=2.45,95%CI1.94~3.09,P0.001)。这可能是由于侧支循环较好的患者基线NIHSS评分较低(平均低6.6分,95%CI4.4~8.7,P0.001),且治疗前梗死体积较小。但这项系统综述并未发现基线侧支循环的状态与静脉溶栓后血管成功再通或再灌注之间存在显著相关性(RR=1.34,95%CI0.87~2.07,P=0.19)。此外,由于相关数据较少,该系统综述并未分析基线侧支循环状态对静脉溶栓后出血转化风险、最终梗死体积以及3个月时死亡风险的影响。

本病例中患者入院时发病时间较长,但从神经功能评分来看缺血程度并不严重。在入院3.5小时后,患者病情加重,考虑为患侧大脑中动脉供血区域的急性缺血所致。而此时的MRI及MRA检查也证实左侧大脑半球出现缺血灶,左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞。此时DSA的检查至关重要,从动态血流方面全面评估了大脑缺血状况及侧枝循环代偿情况,从而为下一步的治疗策略提供重要依据。从手术过程来看,我们考虑左侧颈内动脉应该是慢性闭塞,基于以下依据:

综上,基于既往研究,治疗前的侧支循环状态对静脉溶栓患者的预后具有重要预测价值;但上述结果需要在前瞻性研究中进一步验证。

1、DSA影像上看,闭塞处较为圆钝,无明显的“鼠尾征”;

2.血管内治疗:

2、从侧枝循环看,颈外动脉系统通过眼动脉向颈内动脉逆流灌注,且通畅较好;后循环也通过后交通动脉逆流灌注左侧颈内动脉。此两点从侧面证实颈内动脉可能已经慢性闭塞;

目前,急性缺血性卒中的血管内治疗主要包括动脉内溶栓与机械取栓。基于2015年公布的几项关于急性缺血性卒中血管内治疗的大型多中心随机对照临床试验的结果,国际及中国的相关指南均针对血管内治疗进行了更新,建议将血管内治疗作为在时间窗内已接受静脉溶栓或者超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者的血管再通治疗方法[51,52]。

3、从手术开通过程来看,闭塞节段较长,此处血管内壁欠光滑平整,球囊扩张后很快弹性回缩,并且导丝在寻找真腔通过闭塞节段时颇费功夫,而不同于慢性狭窄基础上的急性闭塞特征;

从理论上分析,基线的侧支循环状态可能对接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者的预后产生重要影响:血管内治疗通常在超过静脉溶栓时间窗后开始,或在进行了静脉溶栓之后开始,而良好的侧支循环有助于通过Willis环和软脑膜提供前向或反向代偿血流,从而有助于在卒中发病后相对较长的时间内维持缺血灶周围的血供,而保留可挽救的脑组织[53]。2015年的两项相关的系统综述与Meta分析初步证实了上述理论[54,55]。这两项系统综述纳入了20余项既往研究,系统性回顾了基线侧支循环状态对接受动脉内溶栓或机械取栓治疗(部分患者在血管内治疗前已接受静脉溶栓治疗)的急性缺血性卒中患者临床及影像学预后的影响。根据这两项研究,较好的基线侧支循环状态可提高血管内治疗后血管再通(RR=1.23,95%CI1.06~1.42,P=0.006)及血流再灌注(RR=1.28,95%CI1.17~1.40,P0.001)的比例[55];而且基线时侧支循环较好的急性缺血性卒中患者在接受血管内治疗后3个月出现良好功能预后(mRS0~2分)的比例提高近1倍(RR=1.98,95%CI1.64~2.38,P0.001),而在短期内(7d内或住院期间)出现症状性颅内出血的风险(RR=0.59,95%CI0.43~0.81,P=0.001)以及3个月的死亡风险均降低约一半(RR=0.49,95%CI0.38~0.63,P0.001)[54]。侧支循环对血管内治疗良好预后的保护作用机制尚不完全明确。如前文所述,这可能是由于在急性血管闭塞的情况下侧支循环对局部血流的代偿作用,从而有助于维持梗死灶周围的可挽救脑组织(缺血半暗带)[53];此外,通过侧支循环反向代偿的血流可能促进血栓与内源性及外源性纤溶药物的接触,并可能产生反向压力而有助于机械取栓装置取出血栓[56]。

4、从遗传学证据上来看,患者的亲生弟弟于本次手术两周前在我院行右侧颈内动脉慢性闭塞开通及右侧大脑中动脉取栓开通术。

良好的侧支循环对接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者预后的保护作用已开始受到关注。在2015年发表的5项获得阳性结果的关于急性缺血性卒中血管内治疗的RCT中[2,25,57,58,59],有4项试验在患者纳入和排除标准中增加了关于梗死核心、缺血半暗带或侧支循环状态的影像学指标[2,25,58,59]。相对于既往的获得阴性结果的RCT,最新的血管内治疗试验的成功可能部分归功于更先进的新一代机械取栓装置的应用;但这些研究中更为严格的影像学纳入/排除标准也可能是其获得阳性结果的原因之一,例如,排除梗死体积较大和侧支循环较差的患者,有助于在接受血管内治疗前筛选可能获益的患者[54,55,60]。

从本病例中我们可以得到一些经验:急性脑血管闭塞是一种急症,有效时间窗内介入开通是最佳的治疗手段。侧枝循环代偿是介入开通良好预后的前提与基础,所以在发病的急性期,一定要争分夺秒,重视时间窗;而在超过时间窗的患者,侧枝循环及影像的研判显得更为重要,有着良好侧枝循环及临床症状相对较轻的患者,应该综合研判,延长时间窗,个体化治疗,从而使患者最大程度受益。

推荐建议综上所述,对考虑接受静脉溶栓、静脉-动脉桥接血管再通治疗或单独血管内治疗的急性缺血性卒中患者进行侧支循环的评价,对其预后具有显著的预测价值(Ⅰ类推荐,B级证据)。尽管目前有多种无创性影像学方法可在上述治疗前完成侧支循环的评价(例如多模式CT和MRI等),关于是否应将侧支循环状态作为上述急性期血管再通治疗前的常规影像学评价指标仍未明确;在治疗前进行侧支循环的评价是否会延迟治疗,以及是否可以通过基线的侧支循环状态指导临床决策,仍需前瞻性的研究证实(Ⅱb类推荐,C级证据)。

专家点评

(二)症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄

非常有趣的一个病例,而且通过血管内治疗后取得圆满疗效。该病例可能会使我们提出以下思考:

颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranialatheroscleroticstenosis,ICAS)在中国人群中具有很高的患病率,而且为中国人群缺血性卒中或TIA的主要病因之一[61,62]。例如,在中国颅内动脉粥样硬化研究[theChineseintracranialatherosclerosis(CICAS)study]中,在2864例连续纳入的缺血性卒中或TIA患者中,46.6%患者存在ICAS[63];而在氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究[clopidogrelinhigh-riskpatientswithacutenondisablingcerebrovascularevents(CHANCE)trial]中,1089例接受了MRA检查的缺血性卒中或TIA患者中,608例(55.8%)存在ICAS[64,65]。对华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉粥样硬化疾病研究(thewarfarin-aspirinsymptomaticintracranialdiseasestudy,WASID)的post-hoc分析提示,侧支循环状态可能显著改变症状性ICAS患者的卒中复发风险[4]。为了探索侧支循环对症状性ICAS患者预后及复发风险的影响,我们系统性地检索了PubMed自2000年以后发表的相关文献,共获得383篇文献;经过筛选,最终共有6篇文献报道了侧支循环对症状性ICAS患者功能预后或卒中复发风险的影响[4,63,66,67,68,69],其中包括上述的CICAS研究[63]及对WASID研究的post-hoc分析[4]。

①脑血管慢性完全闭塞性病变是否需要治疗?如何选择合适的患者?从患者病史及影像学看(闭塞形态及侧支循环的形成),颈内动脉闭塞像一个CTO病变(也不完全排除急性闭塞的可能!)对于脑血管的CTO病变开通病例的选择有很大争议,其中最为重要的是“如果患者无症状,就不要去开通”,这不仅是基于安全性的原因。其实对于CTO病变,尤其是大血管的CTO,也会通过灌注不良及栓塞导致新的梗塞,基于这个原因,我个人认为,对于大血管的CTO病变,若能科学地评估(遗憾的是缺乏评估的方法,大部分病例都是“事件后”评估!),进行血运重建治疗是必要的。所以建立脑血管CTO的适应证及开通方法势在必行;

1.软脑膜侧支:

②超时间窗的血运重建治疗:在急性卒中血运重建治疗的指南限定时间窗是6 h。但是在2015年发表的血管内治疗阳性结果的研究中,研究设计的时间窗最长达12 h。因此,所谓的超时间窗只是超“指南的时间窗”,就个体而言,有良好的侧支循环,超“指南时间窗”仍然是安全、有效的!

在WASID研究的569例存在50%~99%症状性ICAS病变并接受抗血小板或抗凝治疗的患者中,有287例患者有完善的血管造影影像可进行侧支循环评价;软脑膜侧支状态对这部分患者在同一脑血管供血区内的卒中复发具有显著的独立预测价值[adjustedHR(无软脑膜侧支比丰富的软脑膜侧支)为1.62,95%CI0.52~5.11;adjustedHR(差的软脑膜侧支比丰富的软脑膜侧支)为4.78,95%CI1.55~14.7;P=0.0019][4]。通过对70%~99%和50%~69%狭窄症状性ICAS患者进行分组分析后发现,较好的软脑膜侧支代偿可降低70%~99%狭窄症状性ICAS患者的卒中复发风险[HR(无软脑膜侧支比丰富的软脑膜侧支)为4.60,95%CI1.03~20.56;HR(差的软脑膜侧支比丰富的软脑膜侧支)为5.90,95%CI1.25~27.81,P=0.0427],但会增加50%~69%狭窄症状性ICAS患者的卒中复发风险[HR(无软脑膜侧支比丰富的软脑膜侧支)为0.18,95%CI0.04~0.82;HR(差的软脑膜侧支比丰富的软脑膜侧支)为1.78,95%CI0.37~8.57,P0.0001]。在另外一项较小样本的研究中(69例),相对于软脑膜侧支较差的症状性ICAS(50%~100%狭窄)患者,侧支较丰富的患者3个月时出现良好功能预后(mRS0~2分)的比例较高(adjustedOR=7.50,95%CI1.11~50.7,P=0.04),而且1年内出现缺血性卒中或TIA复发的风险降低(OR=0.18,95%CI0.04~0.96,P=0.04)[66]。此外,在一项对88例症状性大脑中动脉闭塞患者随访3个月的研究中,软脑膜侧支较丰富(采用磁共振FLAIR成像上远端高信号血管影出现的范围代表软脑膜侧支状态)的患者,3个月时出现较差功能预后(mRS3~6分)的风险降低(adjustedOR=0.272,95%CI0.101~0.733,P=0.010)[68],但在该研究中,仅有约40%患者的大脑中动脉闭塞的病因为动脉粥样硬化性,其他为心源性或隐源性。

点评专家:陈康宁

2.Willis环及其他侧支:

第三军医大学西南医院神经内科

Willis环完整性在卒中复发和预后中的研究结果尚不一致。在CICAS研究中,相对于Willis环不完整的缺血性卒中或TIA患者,具有完整Willis环的患者1年内出现卒中复发的风险显著增加(adjustedHR=2.36,95%CI1.19~4.69,P=0.015)[63]。但该分析是在CICAS研究纳入的2864例患者中进行的,其中包括1335例存在ICAS的患者和1529例不存在ICAS的患者;因此,基于该分析的结果尚不能明确Willis环完整性对症状性ICAS患者卒中复发风险的影响。在另外一项小样本研究中,在42例接受药物治疗和43例接受介入治疗(单独的血管成形或血管成形后支架置入)的存在70%~99%狭窄症状性ICAS病变的患者中,完整的Willis环可降低药物治疗患者3年内的卒中复发风险(Kaplan-Meier分析,P=0.059),而对接受介入治疗患者的卒中复发风险无显著影响(Kaplan-Meier分析,P=0.136)[69]。最近,在采用计算血流动力学技术评价颅内动脉狭窄如何改变血流动力学的研究中发现,Willis环的建立可以减少其近端(上游)血管狭窄对血流动力学的影响,但该研究为仅有11例入组患者的探索性研究[70]。除上述的软脑膜侧支与Willis环侧支外,还存在其他侧支血管,如颞前动脉等。在一项纳入98例症状性大脑中动脉狭窄患者的小样本研究中,存在颞前动脉的患者3个月时功能预后良好(mRS0~2分)的比例显著增加(adjustedOR=4.45,95%CI1.52~13.03,P=0.007)[67]。

推荐建议对于存在症状性ICAS病变的患者,侧支循环状态可能影响患者的功能预后及卒中复发风险(Ⅰ类推荐,B级证据)。其中,软脑膜侧支状态可能明显改变症状性ICAS患者的卒中复发风险和功能预后,但其对中度(50%~69%)和重度(70%~99%)狭窄患者卒中复发风险的潜在的相反作用仍需进一步大样本量的前瞻性研究证实(Ⅱb类推荐,B级证据)。关于Willis环的完整性对此类患者预后的影响,目前相关研究结果并不一致,仍需前瞻性研究进一步证实(Ⅱb类推荐,B级证据)。基于目前无创性影像学检查方法在侧支循环评估中的进展,例如动态CTA、动脉自旋标记磁共振灌注成像等,前瞻性的多中心队列研究可进一步明确一级(Willis环)及二级(主要为软脑膜侧支)侧支循环对症状性ICAS患者功能预后及卒中复发风险的预测价值(Ⅰ类推荐,C级证据)。

四、改善缺血性卒中侧支循环的干预措施

(一)非药物干预

1.颅外-颅内动脉搭桥术:

20世纪80年代的随机临床试验未能显示颅外-颅内动脉搭桥术优于药物治疗[71]。2011年颅外-颅内动脉搭桥术的颈动脉闭塞研究(thecarotidocclusionsurgerystudy,COSS)将高危患者(闭塞颈动脉大脑半球同侧与对侧的氧摄取分数比值高于1.13)进行随机分组,计划入组372例患者的COSS试验在入组195例后提前结束,原因是手术组两年的同侧卒中复发率无异于药物对照组[72]。2014年美国缺血性卒中二级预防指南基于早期研究和COSS研究,对6个月内有缺血性卒中或TIA伴有同侧颈内动脉/大脑中动脉狭窄或闭塞患者,并不推荐颅外-颅内动脉搭桥术(Ⅲ类推荐,A级证据)[73]。COSS研究阴性结果可能是由于患者入选标准氧摄取分数比值是半定量分析,并不能直接反映脑血流动力学和侧支循环情况。日本颅外-颅内动脉搭桥实验(JapaneseEC-ICbypasstrial,JET)和JET2研究发现,由颈内动脉或大脑中动脉狭窄/闭塞所致的轻度/中度脑血流动力学障碍的有症状患者,单纯接受药物治疗其预后良好;但对于脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)80%和脑血管反应性(cerebralvascularreactivity,CVR)10%的患者,JET研究显示颅外-颅内动脉搭桥手术可能获益,但是由于JET手术组的手术并发症太少而受到质疑[74,75,76]。Low等[77]发现,对于经单光子发射计算机断层成像术(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)明确CVR受损的颈内动脉或大脑中动脉狭窄/闭塞的患者,单纯进行药物治疗者较接受颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术治疗者的卒中再发率显著增高。尽管证实颅外-颅内动脉搭桥术后的脑血流有所改善,但是否有临床效果仍需进一步研究。个体化分析手术入选患者的脑血流和侧支循环可能是手术获益的关键[78,79]。

2.机械装置:

(1)体外反搏术:体外反搏(externalcounterpulsation,ECP)是一种类似于主动脉气囊泵的无创性的方法,能促进下肢血流向主动脉转移,提高心输出量,增加体内重要器官如大脑、肾脏等的血流,从而增加侧支循环改善脑灌注[80,81]。对大血管狭窄的缺血性卒中进行ECP治疗,可升高血压及明显增加同侧和对侧大脑中动脉血流,对照组治疗后虽然血压升高,但双侧大脑中动脉血流并无增加[82,83]。Xiong等[84]回顾性分析了72例接受ECP治疗的脑梗死患者,发现同侧大脑中动脉血流速度增高程度与预后相关。CUFFS研究(counterpulsationtoupgradeforwardflowinstroketrial)是单中心小样本前瞻研究,共23例患者接受不同压力的ECP,治疗期间患者脑血流增加,症状有短暂改善[85]。ECP为患者提供了一种安全的增加脑血流的方法,但疗效尚未得到大型临床研究证实[85,86]。(2)NeuroFlo技术:NeuroFlo导管是有两个可充气气囊的导管系统,气囊放置在降主动脉,分别位于肾动脉上方及下方。充气的气囊部分阻断主动脉,增加脑血流。NeuroFlo技术对缺血性卒中安全性和有效性研究(safetyandefficacyofNeuroFlotechnologyinischemicstroke,SENTIS)是一项大型多中心RCT,其结果表明,NeuroFlo治疗在缺血性卒中急性期是安全的,但发现NeuroFlo治疗组和对照组的疗效无明显差异[87]。后续亚组分析发现,在一些特定的患者中NeuroFlo治疗可能获益,尤其在发病后6h内,中等程度神经系统功能损伤(NIHSS为8~14分)年龄高于70岁的人群临床效果较显著[88,89]。NeuroFlo治疗组的卒中相关病死率明显下降[90]。因此选择适合的患者可能是NeuroFlo技术获益的关键。

3.头位:

由于重力及侧支循环的影响,与头位抬高15~30相比,理论上平躺头位可使脑部血流增加[91]。由4个小样本研究(共57例)的Meta分析也提示,急性缺血性卒中患者在平躺头位较抬高头位可使患侧大脑中动脉血流速度增加[92]。也有报道大面积脑梗死患者头位平躺时TCD并未提示大脑中动脉血流速度增加,但扩散相关光谱(diffusecorrelationspectroscopy,DCS)发现局部脑血流增加[93]。缺血性卒中患者头位与脑血流关系的多中心临床试验(headpositioninacuteischemicstroketrial,HeadPoSTpilot)的初步研究结果已在2017年的国际卒中大会上报道,未发现明确受益[94]。目前多数观点倾向于平躺头位应该可以提高脑血流量,至于是否可以改善临床预后等,尚缺少数据。

4.其他:

有研究发现,在颅内大血管狭窄的患者中(包括高龄患者),通过上肢缺血预适应技术增加颅内血流灌注后,能显著降低卒中复发率[95,96],但需要更大样本的多中心试验证实。吸入NO气体刺激蝶腭神经节(sphenopalatineganglia,SPG)在动物实验中获益,但在人体应用仍需要进一步研究[97,98]。

(二)药物治疗

1.他汀类药物治疗:

他汀类药物对缺血性卒中的一级预防及二级预防在大型临床试验SPARCL研究(thestrokepreventionbyaggressivereductionincholesterollevels)中得到证实[99]。他汀类药物促进侧支循环可能与诱导血管内皮NO合成和血管新生有关。有研究发现,缺血性卒中前使用他汀类药物可以增加侧支循环,改善预后[100,101]。最近有纳入70篇文献的Meta分析提示,卒中前及急性期使用他汀类药物可以改善预后,而停用他汀类药物预后不良。溶栓中使用他汀类药物虽然出血转化风险增加,但总体改善预后[102]。目前也有研究发现,他汀类药物对心房颤动引起的心源性卒中患者也显示获益。他汀类药物对缺血性卒中的作用可能与其多效性有关,包括其抗炎、改善血管内皮功能、改善侧支血流。他汀类药物对于急性缺血性卒中的作用仍需大型RCT研究进一步证实。

2.尤瑞克林和丁苯酞:

尤瑞克林在动物实验中发现可以促进侧支循环,改善脑缺血[103],有报道在缺血性卒中患者中尤瑞克林也可以上调血管内皮生长因子表达,增加脑灌注,改善预后[104]。纳入24个临床研究(2433例)的Meta分析提示,尤瑞克林可以减少神经缺损,改善长期预后,但纳入的临床研究质量不高[105],仍需要进一步大型的RCT研究证实。动物实验中丁苯酞可以增加缺血区软脑膜微动脉血流速度及脑微血管密度,提示其可以改善侧支循环[106]。最近研究发现,丁苯酞氯化钠注射液辅料的环糊精能减少动脉粥样硬化斑块的大小和胆固醇负荷,并促进斑块的消退[107]。有研究发现,在急性缺血性卒中患者中,丁苯酞可以提高循环中内皮祖细胞水平,可能通过促进血管新生改善预后[108]。有纳入21个相关临床研究(2123例)的Meta分析提示,丁苯酞可以改善急性神经缺损,但纳入的研究质量不高[109]。近年国内有多中心随机前瞻性研究纳入573例缺血性卒中患者,分别予以丁苯酞及奥扎格雷钠治疗,发现丁苯酞治疗组较奥扎格雷钠治疗组预后明显改善[110],但丁苯酞在缺血性卒中中的应用仍需要更多的临床证据证实。

3.升压、扩容治疗:

在急性脑缺血动物模型中发现,予以肾上腺素升压可以增加脑侧支血流及氧代谢[111]。目前在人体应用升压治疗只在一些小样本的大血管阻塞低灌注的特定人群中进行研究,对于升压治疗在卒中发作急性期,多数研究的目标值是维持收缩压高于160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均动脉压升高10%~20%。有研究总结了4个急性期缺血性卒中患者予以升高血压的研究,共纳入162例患者,结果认为该措施安全且短期可能有效[112,113]。虽然升高血压在临床被应用于大血管阻塞的分水岭梗死患者,但目前尚缺乏确切临床研究数据证实。急性缺血性卒中动物实验中发现扩容治疗可明显获益[114]。但在人体研究中,奥地利多中心治疗性血液稀释的临床研究(themulticenterAustrianhemodilutionstroketrial,MAHST研究)共纳入200例受试者,随机分为羟乙基淀粉扩容组与标准对照组,并没有发现获益[115];大剂量白蛋白对急性卒中作用的试验(highdosealbumintreatmentforacuteischaemicstroke,ALIAS研究)纳入422例受试者,分别应用白蛋白或标准对照药物,也未发现获益[116]。

推荐建议不推荐对伴有颅内大动脉狭窄的缺血性卒中患者进行颅内-颅外动脉搭桥手术(Ⅲ类推荐,A级证据),但在明显脑血流储备能力下降患者,谨慎评估效益和风险后可以采用颅外-颅内动脉搭桥术(Ⅱb类推荐,C级证据)。

体外反搏可以安全增加脑血流,在特定人群中可能获益(Ⅱb类推荐,C级证据)。

目前不推荐对所有缺血性卒中患者进行NeuroFlo治疗(Ⅲ类推荐,A级证据)。

平躺头位可增加脑血流,临床获益仍不清楚(Ⅱb类推荐,C级证据)。

推荐他汀类药物在非心源性缺血性卒中患者使用(Ⅱa类推荐,B级证据),在心房颤动心源性卒中患者他汀类药物也有一定获益(Ⅱb类推荐,C级证据)。

尤瑞克林及丁苯酞对缺血性卒中有改善脑血流作用,有一定的临床获益(Ⅱa类推荐,B级证据)。

对缺血性卒中伴有大血管闭塞及低灌注的患者,升高血压获益仍不清楚;缺血性卒中目前不推荐扩容治疗,一般不推荐使用羟乙基淀粉或白蛋白(Ⅲ类推荐,A级证据)。

本文由竞博jbo发布于减肥瘦身,转载请注明出处:缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南,慢

关键词:

上一篇:没有了

下一篇:没有了