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慢性干咳的诊断和治疗,如何避免

来源:http://www.tsurihune.com 作者:竞博jbo 时间:2020-01-14 20:14

急性或短暂性咳嗽,通常与上呼吸道感染相关,一般在自限性的,可在3周内缓解。但慢性咳嗽可导致许多并发症,如睡眠障碍,咳嗽晕厥,尿失禁。大多数慢性咳嗽的患者是干咳或少量痰咳嗽。由于病因很多,诊断和管理有很大的挑战性。

慢性咳嗽指以咳嗽为主要或唯一症状、发病时间8周、胸部影像学检查没有明显异常者。其发病率很高,主要症状咳嗽是患者就诊的最常见的原因之一。由于该病以咳嗽为唯一症状,故临床特点缺乏特异性,误诊率非常高。正确诊断对该病的治疗及预后起着十分重要的作用。

冬季气候寒冷,再加上没有雨雪光顾,空气干燥,呼吸科的接诊量日渐增多。

咳嗽用什么药好?

本文将讨论咳嗽的机制和病因,以及咳嗽领域的进展,以及诊断治疗的挑战。

1上气道咳嗽综合征

咳嗽可以说是人类最常见的呼吸道症状。在遭遇咳嗽时,大家最常联想到的就是得了感冒或气管炎。但在临床上,咳嗽不是个简单的问题,引起咳嗽的诱因也有很多种。不对症,就很难治好这看似简单的咳嗽。

写在前面的话:

慢性咳嗽的机制:外周反射和大脑控制

上气道咳嗽综合征曾被称为鼻后滴流综合征,是由鼻炎或鼻窦炎导致的以咳嗽为主要症状的综合征。但研究表明,鼻后滴流和慢性咳嗽之间并没有必然的因果关系。

1. 咳嗽因持续时间长短分三类

经常有人问:医生,咳嗽用什么药好?现在很多人一遇到不舒服,往往先想到的是怎么治疗,这是错误的思维。正确的做法应该是先去弄清楚引起咳嗽的病因是什么,只有正确的诊断才能取得最好的效果,少走弯路,少花钱。

通常来说,咳嗽的特征是正常呼吸模式的反射诱发改进。但是,咳嗽也可以自发启动和抑制。外周感觉神经刺激是引起咳嗽的第一步。这些感觉神经元可分为两类:具有化学敏感性痛觉感受器这些神经元中的传导机制由瞬时受体电位阳离子通道,特别是瞬时受体电位香草酸受体1和锚定蛋白1。其他类型的感觉神经元是具有低阈值机械传感器的。这些受体可对触觉样的机械刺激产生反应,但不具有化学反应性,因此,不对辣椒素测试产生反应。这些感觉传入通路最后终止于脑干、孤束核和脊髓三叉神经通路。来自于孤束核和脊髓三叉神经通路的二级神经元连接到脑干和脊髓呼吸回路神经元,协调传出咳嗽反应。

美国胸科医师协会2006年制定的咳嗽指南用UACS替代了PNDS。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最为常见病因之一,其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主,需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外,UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关,如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。

咳嗽多长时间了?什么时候咳得厉害?有痰吗,什么颜色?流鼻涕打喷嚏吗?发热吗?鼻涕往嗓子眼儿里流吗?

咳嗽是人类最常见的病理症状之一,也是人体的一种保护性反射动作,在国内专科门诊中,慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽具有典型的简单症状,不简单病因的特点,很多不理解的人,常常会谴责医生连一个咳嗽都

咳嗽的原因传统观点

对于UACS的治疗,目前仍以治疗导致UACS的基础疾病即咽喉炎、鼻炎和鼻窦炎的治疗为主,包括针对非变应性鼻炎和变应性鼻炎所选用的第一代抗组胺药、减充血药、第二代抗组胺药和局部应用的糖皮质激素。而对于细菌性咽喉炎和细菌性鼻窦炎,可针对致病菌选用敏感的抗生素进行治疗。

在面对门诊医生的询问时,不少患者总是把叙述病情的重点集中在咳嗽多令人痛苦上,但上面这些看似简单的问题,才是诊断和治疗的关键。

治不好。

慢性咳嗽可由很多呼吸道或非呼吸道疾病引起。慢性咳嗽的常见原因包括上呼吸道病毒感染,上呼吸道咳嗽综合征,胃食管反流病,咳嗽变异型哮喘,嗜酸细胞性支气管炎,纵隔肿瘤,胸膜疾病,早期间质性纤维化,血管紧张素转换酶抑制剂的使用以及心理性和特发性的咳嗽。美国胸科医师学会共识指南在分析了全球11项研究的数据后指出,上呼吸道咳嗽综合征,GERD和咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽的最常见原因,占所有诊断的2/3。

2咳嗽变异性哮喘

首先,患者需要确定咳嗽是主要困扰自己的问题,而不是肚子痛、憋气、呼吸困难之类的其他问题。其次,咳嗽的时长很重要,决定了医生对咳嗽的定性。

其实,咳嗽的病因相当复杂且涉及面广,很多患者常需要进行多种检查,或者尝试不同的药物治疗,有时收效甚微,同时也可能产生诸多不良反应,对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响,同时也带来了严重的经济负担。

上呼吸道咳嗽综合征

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的支气管哮喘,以慢性咳嗽为主要或唯一的临床表现,咳嗽多于夜间和清晨发生或加剧,多为刺激性干咳。运动、吸入冷空气、灰尘、油烟、上呼吸道感染等容易诱发或加重咳嗽。常规的抗感冒、抗感染治疗无效。

医学把咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。一般3周以内的咳嗽是急性咳嗽,最常见的就是上呼吸道感染和气管炎等疾病。这期间如果有感染征象,比如,发热、白细胞升高、咯黄绿痰等,要考虑抗感染治疗;如果出现打喷嚏、流鼻涕等症状,会考虑为急性上呼吸道感染,给予感冒药进行治疗。至于咳嗽本身,使用一般止咳药就可以了。现在许多止咳药就是复方制剂,含有某些感冒药中的成分,对感冒也有疗效。另外,大家比较关注的急性支气管炎其实没那么可怕,在目前的医疗卫生条件下,成人急性支气管炎转变成慢性支气管炎的已经越来越少见了。

所以说,咳嗽其实没有像您之前想象的那样简单但是,咳嗽也不是让人一筹莫展,只要您掌握了一定的套路和秘诀,其实也是很简单。那么,请跟我一起来打开这把独狐九剑吧。

ACCP2006指南提出术语UACS代替鼻后滴流综合征。因为UACS可更有效的阐述这些患者咳嗽的可能性,因为可能不仅是鼻后滴流,也可能是上呼吸道结构的刺激或炎症而直接刺激咳嗽受体。鼻炎或鼻窦炎通常出现在这些所报告的患者咳嗽原因中。与UACS相关的常见临床症状和症状包括口咽部粘膜鹅卵石样观,口咽部粘液附着,鼻塞流涕和声嘶等。虽然这些临床发现相对敏感,但缺乏特异性。

治疗:CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂即可,或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效,但观察例数较少。

咳嗽超过3周,但不到两个月的,被称为亚急性咳嗽,最常见的原因是感染后咳嗽。多数患者不需要治疗,数周后可自愈。咳嗽明显的可服用止咳药。但老人、儿童等抵抗力差的患者,亚急性咳嗽可能存在感染因素,必要时需使用抗生素治疗。

先给咳嗽分分类

哮喘/非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎

3嗜酸性粒细胞性支气管炎

咳嗽超过两个月的,被称为慢性咳嗽。它的病因就相对复杂了,可能需要一些检查帮助诊断,比如,X线胸片。结核、明显的肿瘤和支气管扩张、肺间质性改变等均可通过胸片进行初步筛查。

咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽咳嗽持续时间小于3周为急性咳嗽,3~8周为亚急性咳嗽,大于8周为慢性咳嗽。

慢性咳嗽可能是哮喘患者的主要或唯一症状。在大多数咳嗽变异型哮喘患者中,干咳经常发生在夜间。哮喘患者干咳的病理生理学可以通过两种机制来解释:

嗜酸性粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,主要症状为慢性刺激性咳嗽,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。

不过,这些疾病与上文提到的慢性支气管炎都不是慢性咳嗽的主要病因。

咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。中国咳嗽诊疗指南指出,每天痰量10ml作为湿咳的标准,10ml为干咳。

通过增加炎症介质增加咳嗽受体的致敏作用。这些致敏咳嗽受体之后引起咳嗽反射增加

治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗,持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~5天。

2. 慢性咳嗽不只是好得慢

儿童慢性咳嗽定义与成人有所不同,通常将咳嗽时间4周,并以咳嗽为主要症状或唯一症状、胸部x线正常者称之为慢性咳嗽。因为我是成人呼吸科医生,所以在这里主要讲讲成人的诊疗。

通过收缩支气管平滑肌,刺激咳嗽受体。

4胃-食管反流性咳嗽

慢性咳嗽的主要病因有很多种,包括咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等。相较于慢性支气管炎和感冒等字眼儿,大家对这些名词可能相对陌生。

急性咳嗽最常见的病因为普通感冒与急性气管-支气管炎。其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张、肺结核等原有疾病的急性加重。此外,环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。

哮喘作为慢性干咳的原因需对鼻后滴流综合征经验性治疗无反应的患者进行考虑。肺功能检查是确诊哮喘的最可靠检测。在肺功能检查未证明有气流阻塞的患者,可以考虑进行支气管扩张试验。支气管扩张试验最常用的是乙酰甲胆碱或组胺的直接方法。乙酰甲胆碱试验阴性排除咳嗽变异型哮喘。

胃-食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食管反流病的一种特殊类型,是慢性咳嗽的常见原因。

先来说说咳嗽变异型哮喘,这是国人慢性咳嗽最常见的病因,约三分之一的慢性咳嗽是由它引起的。它是哮喘的特殊类型,但和典型哮喘又有不同。这类患者没有典型哮喘患者常见的喘息和气促症状,主要表现就是咳嗽,剧烈的咳嗽,刺激性干咳。这些症状在闻到刺激性气味或吸入冷空气后更易出现,夜晚和凌晨发作最为频繁。

同时,也不能忽略的是急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。

非哮喘性嗜酸性支气管炎患者可出现咳嗽和痰嗜酸粒细胞增多症。然而,NAEB不同于哮喘的特征是不存在可变的气流阻塞和支气管高反应性。

除胃酸外,少数患者的反流性咳嗽还与胆汁反流有关。部分胃-食管反流性咳嗽患者伴有典型的反流症状,如胃灼热感、反酸、嗳气等;但也有不少患者无反流症状,仅以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

喘即气道痉挛,它所导致的呼吸困难是哮喘对人体的最大危害。但大多数咳嗽变异型哮喘是不喘的,也就是说没有气管痉挛,而没有痉挛就不会阻碍呼吸。那么,咳嗽变异型哮喘既然不喘,为什么又叫哮喘呢?因为这类患者存在气道高反应,容易被过敏原、冷空气等刺激,只是刺激所引发的反应不是气道痉挛,而是咳嗽。

亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽。其次为咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征等。

在没有客观测试的情况下,为了排除哮喘和NAEB,对不明原因的慢性咳嗽患者考虑进行糖皮质激素试验,咳嗽变异型哮喘的治疗方法还包括长效支气管扩张剂,白三烯受体拮抗剂,和/或低剂量茶碱。

治疗

值得注意的是,虽然多数患者治疗后可以痊愈,但部分患者可以发展为典型的哮喘。另外,有些患者虽然只咳嗽,但其实肺功能已出现下降,不严谨地说,就是离喘不远了。吸入激素治疗可以预防典型哮喘的发生。

慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等常见病因,上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%~95%。国内慢性咳嗽病因调查结果显示,咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽的最常见病因。

胃食管反流疾病

1.调整生活方式:体重超重患者应减肥,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物,避免饮用咖啡类饮料及吸烟。

鼻后滴流综合征是指鼻部疾病所致的分泌物没有从鼻孔流出,而是倒流进后鼻咽腔和咽喉,刺激机体产生咳嗽反射。这里所说的鼻部疾病既可以是鼻窦炎,也可以是过敏性鼻炎。患者如果感到鼻子堵,流鼻涕、打喷嚏,鼻涕在鼻子后边,老想把鼻涕吸入口腔才舒服,就要警惕患上了这类疾病。同理,胃食道反流性咳嗽,也可以理解为胃内容物没有流向肠子,而是反流进入咽喉,因刺激产生咳嗽。

其他的病因还有:慢性支气管炎、慢阻肺、支气管扩张症、气管-支气管结核、肺癌、药因性咳嗽、心因性咳嗽等。

慢性咳嗽患者出胃灼热、酸反流等典型症状并不常见,咳嗽可能是GERD的唯一表现。据报道,据报道,在高达75%的病例中,GERD相关性咳嗽患者可能没有胃肠道症状,这使得GERD更难诊断。

2.制酸药:推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法。

嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的主要病因之一,也容易合并过敏性鼻炎。白细胞分为嗜中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等。嗜酸性粒细胞升高,一般与寄生虫感染和过敏有关。咳嗽变异型哮喘也可出现痰嗜酸性粒细胞升高。但嗜酸粒细胞性支气管炎患者的肺功能大多正常,也不容易发展为哮喘,激素治疗效果非常好。

因为医学上普遍存在同病异症、同症异病的现象,也就是说,同一种疾病往往症状不全一样,同一个症状不同的疾病也可以引起,所以除了按时间来筛选外,也要结合伴随症状、有无诱发因素、易感因素及发病特点来综合判断。同时,也要重视病史,除了呼吸系统,也要注意包括耳鼻咽喉和消化系统疾病、既往病史、家族史、个人过敏史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。

与GERD相关的慢性咳嗽的治疗包括:抗反流饮食和生活方式变化,胃肠促动力剂和质子泵抑制剂的抑酸剂。虽然在meta分析和最近的研究中已经质疑了酸抑制治疗的有效性,但是该疗法在慢性咳嗽患者中的治疗效果不容忽视,因此,对于具有病理学食管酸暴露和/或反流性食管炎的患者仍建议使用PPI。

3.促胃动力药:如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者,加用促胃动力药可能有效。

最后谈谈变应性咳嗽。和咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎不同,变应性咳嗽患者的肺功能和痰嗜酸性粒细胞可以表现为正常,也就是说患者没有咳嗽变异型哮喘患者所表现的气道高反应性,但患者可能有过敏史,可能过敏原皮试阳性,也可能血IgE升高。这种疾病仍然是使用激素有效。

刚刚是让您了解了咳嗽的不简单,接下来,结合咳嗽最常见病因的鉴别要点来揭秘,您会发现它其实也很简单。

内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时,应考虑药物剂量及疗程是否足够,或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案,少数内科治疗失败的严重反流患者,抗反流手术治疗可能有效,因术后并发症及复发等问题,应严格把握手术指征。

因为咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽最常见的致病原因,有条件的医院会让患者做肺功能、激发试验、呼出气一氧化氮等检查;没有条件的医院,医生会让患者先行抗哮喘治疗,主要方法是吸入激素和支气管扩张药,口服孟鲁司特。

咳嗽发生的时相有一定的诊断价值。夜间咳嗽为主,冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽症状,应首先考虑咳嗽变异型哮喘。

5变应性咳嗽

3. 过敏与咳嗽到底有多大关系

干咳主要见于非感染性咳嗽,湿咳则以感染性咳嗽多见,特别是痰量较多、咳脓性痰者,应首先考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰,并以冬、春季咳嗽为主。

临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应性的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸性粒细胞性支气管炎,因此将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。

随着现在过敏疾病检出率的增高,许多咳嗽患者很关心自己是不是过敏了?会不会发展为哮喘?这个问题需要分开来说。

痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等,应首先考虑上气道咳嗽综合征可能。

刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间均可咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

首先,部分咳嗽患者的确可以发展为典型哮喘。比如,那些病程长的,气道反应性高的,痰中嗜酸细胞高的患者都比较容易发展为哮喘。医生采取的预防方法就是吸入激素。

伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽的诊断。如有职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史,停止暴露或用药后咳嗽缓解则可明确诊断。

治疗:应用抗组胺药物进行抗过敏治疗对变应性咳嗽具有一定效果,代表药物有非索非那定、西替利嗪、氯雷他定等。必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素。

其次是过敏问题。一提到哮喘,大家就会联想到过敏。那么,什么是过敏呢?可以从字面上理解为过度敏感,原指效应细胞对变应原的过度反应。变应原也可称为过敏原,多数为蛋白质,如花粉、螨虫的蛋白,刺激免疫细胞产生免疫应答,常见的症状是皮疹,流鼻涕、打喷嚏,在呼吸道常见的症状则是咳嗽和哮喘。

讲到这里,如果还不明白不要紧,下面我再详细点分别讲讲关于咳嗽常见病因的要点。

6慢性支气管炎

其实,咳嗽变异型哮喘虽然存在一定的过敏因素,但却不一定和过敏相关。因为,有的患者可能没有过敏史,也可能检测不到过敏原,而是由病毒感染或对冷空气等物理刺激敏感等其他因素引起。

普通感冒的临床表现除咳嗽外,还伴有其他上呼吸道相关症状,如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适,可伴发热,全身症状少见。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。

慢性支气管炎是指咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。

鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等引起慢性咳嗽的疾病,或多或少地与过敏相关。

流行性感冒除了咳嗽症状外,发热、肌肉酸痛、乏力等全身症状亦是常见表现,而鼻塞、流鼻涕、喷嚏症状少见或缺如。简单的说就是,普通感冒鼻部症状重,全身性症状轻,而流行性感冒是全身性症状重,鼻部症状轻。

慢性支气管炎多见于老年人,常有吸烟史。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。

也许是为了解释起来方便,不知从何时起民间出现了过敏性咳嗽这个词。严格来说,这个词不严谨,但有一定合理性。比如说,鼻后滴流综合征可以是过敏性鼻炎引起,嗜酸粒细胞性支气管炎有三分之一的情况合并过敏性鼻炎,而变应性咳嗽本身就可以被理解为过敏性咳嗽。这些过敏性咳嗽加上胃食管反流性咳嗽,可占到慢性咳嗽的95%以上。

急性气管-支气管炎起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。

治疗:亚洲地区的研究结果表明,慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染,应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择。

4. 避免慢性咳嗽先预防感冒

简单地说,急性气管-支气管炎的咳嗽常在上呼吸道感染后,非鼻部症状影响下,咳嗽症状渐进性加重,或短时间内加剧,可伴有咳痰,可有发热,也可伴有气短或呼吸不畅感。

莫西沙星、左氧氟沙星,因其广谱抗菌活性且药物相关不良事件少,已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。

再回到最初医患双方关于咳嗽的对话。首先,我们需要确定咳嗽是患者的主要症状,其次确定是急性咳嗽、亚急性咳嗽,还是慢性咳嗽。

当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3~8周,胸片检查无异常,称为感染后咳嗽,为亚急性咳嗽最常见病因。该病常为自限性,要有耐心,多能自行缓解,但也有部分患者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽。

7支气管扩张症

当然,所有疾病都有一个过程,如果咳嗽患者就诊得早,医生不用非得等到两个月后再看是哪种类型的咳嗽。一般,我们会经历这样一个诊疗过程。

对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等,比如复方甲氧那明胶囊或者苏黄止咳胶囊有效。通常不需要用抗菌素,除非结合临床和其他检查高度怀疑明确是由支原体或衣原体感染时,可应用阿奇霉素或其他大环内酯类抗生素。

由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。

发热么?有痰么?痰黄么?

注意

临床表现为咳嗽、咳脓痰,甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。

如果发热、痰量多,呈脓性,病程短的考虑急性感染性疾病;病程长的,要注意慢性感染性疾病,如支气管扩张、慢性支气管炎。这时可能需要做影像检查,肿瘤和肺间质病的筛查也将同时进行。

讲到这里,我要特别提醒大家需要注意的是,复方甲氧那明胶囊含有氨茶碱,当和大环内酯类或喹诺酮类抗生素联用时,会使氨茶碱的排泄减慢,血中药物浓度增高,可能引起氨茶碱中毒反应;另外,阿奇霉素、左氧氟沙星都是半衰期比较长、具有抗菌后效应的药物,不宜长时间连续应用。

治疗

流鼻涕、打喷嚏么?

鼻后滴流综合征,也称为上气道咳嗽综合征,是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主,需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。

1.治疗引起或加重支气管扩张的基础疾病。

短期的流鼻涕、打喷嚏症状考虑为感冒,时间长了要考虑变应性鼻炎及与过敏相关的咳嗽,比如鼻后滴流综合征。

常见症状除咳嗽、咳痰外,可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。其中变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻一鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状,也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等。

2.出现急性感染症状时应用抗生素控制感染。

什么时候咳得厉害?

上气道咳嗽综合征除了鼻部疾病外,还可以与咽喉部的疾病有关,如慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃体炎,其中慢性咽喉炎除了咳嗽,很多时候有清嗓动作,伴有咽痒、咽喉不适感,有时可伴有声音沙哑。咽部是呼吸和消化道的共同通道,分布着大量与咳嗽相关的感受器,当各种因素致咽部出现异常时,可引起感受器的敏感性增强导致咳嗽,而且病因不解除,咳嗽更是会迁延不愈。

3.气流阻塞患者可用支气管舒张剂改善气流受限。

如果是晚上或凌晨,多考虑为咳嗽变异型哮喘。

治疗上除了应用镇咳药,更主要的是寻找病因,加强对病因的治疗和预防,这样结合起来才能取得很好的效果,同时,平常要注意对咽喉的保护。咽部是很容易受损伤的部位,要尽量避免任何损伤因素。平常要注意保持口腔清洁、避免接触有害粉尘或气体、保持健康规律的生活作息和良好心态、适当体育锻炼,从而提高自身整体免疫力,同时要特别杜绝日常不良的生活习惯,如抽烟、喝酒、刺激性食物,还有过度用声等因素所致的咽部过度疲劳等。

4.应用祛痰药物促进痰液排出。

反酸水吗?

对于非变应性鼻炎,治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂,大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。变应性鼻炎患者建议首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二、三代抗组胺药治疗。

5.经充分内科治疗后仍反复咯血并且部分局限者,可考虑手术治疗或动脉栓塞治疗。

反酸、腹胀、胸骨后烧灼感,进食油腻或酸性食物后症状加重,则考虑胃食管反流性咳嗽。

白三烯受体拮抗剂对过敏性鼻炎亦有很好的效果。如果是慢性鼻窦炎可根据情况予抗感染治疗。上述情况建议到耳鼻喉专科进行就诊,以便得到专业的判断和治疗。

8气管-支气管结核

如果这些症状都说不清楚或不明显,就要进行肺功能检查,包括常规肺功能、激发试验、呼出气一氧化氮、可逆试验等,用以发现咳嗽变异型哮喘。此外,痰嗜酸性粒细胞检查可发现嗜酸粒细胞性支气管炎;过敏检查则可诊断变应性咳嗽;胃镜或食道pH值测定,可诊断胃食道反流性咳嗽。确诊后,开展针对性治疗。

咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种特殊类型,慢性咳嗽的最常见病因,咳嗽是它的唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但存在气道高反应性,为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间及凌晨咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。支气管激发阳性是诊断咳嗽变异型哮喘的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率。

国内气管-支气管结核在慢性咳嗽中并不罕见。多数患者合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核,其主要症状为慢性咳嗽,可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状,有些患者仅以咳嗽为唯一的临床表现,查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。

如果说有什么方法可以预防慢性咳嗽的话,那就是预防感冒,因为很多慢性咳嗽都可由感冒诱发。总之,咳嗽的人早点儿就诊最关键,因为病程长的咳嗽本身就会提高咳嗽发展为哮喘的风险。

中国咳嗽诊疗指南推荐采用以下诊断标准:

对于怀疑气管-支气管结核者,痰涂片找抗酸杆菌,结核杆菌培养阳性,CT可协助诊断,支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段,镜下常规筛检和组织活检阳性率高。

慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

治疗

支气管激发试验阳性,或PEF平均变异率10%,或支气管舒张试验阳性。

1.全身治疗:与肺结核治疗方案相同。常用抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

抗哮喘治疗有效。治疗上避免接触过敏源是基础中的基础,也是重中之重,用药方面参照典型哮喘的方法。

2.局部治疗:雾化吸入抗结核药物、经纤维支气管镜行病变支气管药物灌注、病变支气管黏膜定点注药等,可提高抗结核药物在支气管中的浓度,可提高结核转阴率。

胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食管反流病的一种特殊类型。临床表现除咳嗽外,40%~68%的胃食管反流性咳嗽患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状,但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。值得注意的是,另有研究表明,有70%的胃食道反流病的病人没有临床症状,这部分患者叫做静默性无症状的反流。

9血管紧张素转换抑制剂诱发的咳嗽

胃食管反流性咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应。ACEI诱发的咳嗽多为刺激性干咳,或伴有少许白痰,最早可出现在服药后1天,但多出现在服药后1周左右,伴有咽干或胸骨上切迹后痒感,多在夜间或平卧位时加重,影响睡眠,部分患者接触下颈的侧面或前面时咳嗽加重。

治疗上首先最主要的是调整生活方式:体重超重患者应减肥,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、辛辣和油腻食物,避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟,避免剧烈运动。

治疗:停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药1~4周后咳嗽消失或明显减轻。对于既往出现过或现在有可能是ACEI相关咳嗽的患者,可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物治疗原发病。

药物方面,可用制酸药,常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物),其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳,但需餐前半小时或1h服用。

10支气管肺癌

治疗疗程至少8周。大部分胃食管反流性咳嗽患者有食管运动功能障碍,建议在制酸药的基础上联合促胃动力药,如莫沙必利、多潘立酮等。

有些支气管肺癌患者在早期以咳嗽为主要表现,症状轻微且不典型,容易被忽视,普通X线检查常无异常,容易漏诊、误诊。

治病之所以叫治病,就是要治疗病因,对症只是针对不适症状而已。用药不能千篇一律,更没有万能通的药物,如果只提供一个症状就想得到简单、直接、省事、立竿见影的药物,那是治标不治本,欲速则不达。

因此在详细询问病史后,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和支气管镜检查。

最后,特别温馨提醒一下,此文主要是用于科普,当出现咳嗽等不适症状时,最好到正规医疗机构就诊,先明确病因或鉴别出可能性最大的病因,再用药,不建议根据本文或者其他网络文章就自行服药,以免延误诊疗最佳时机。

治疗:肺癌咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗,放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状。甲磺司特可缓解肺癌术后的咳嗽[8]。顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。

11心理性咳嗽

心理性咳嗽又称习惯性咳嗽或心因性咳嗽,是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,儿童相对常见。

典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。多种心理因素,如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽,临床应予以重视[9]。

治疗:对于儿童,主要采取暗示疗法,可短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者,可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。

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