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诊断不明的胸腔积液的处理,有较大风险

来源:http://www.tsurihune.com 作者:竞博jbo 时间:2020-01-14 20:14

黑色胸腔积液既往往在以下病例中有过报道:黑曲霉菌和米根霉菌引起的胸腔感染;转移性黑色素瘤;肺腺癌;胰胸膜瘘;活性炭治疗药物过量导致的食管穿孔;吸食强效可卡因。因此,SarayaT等在2013年基于发表的病例,按照病理生理学特征,将胸腔积液的原因分为4类:

有些人做了胸部CT之后,发现肺部、纵膈或者胸壁有占位性病变,也就是说有包块或者结节了,但这种包块和结节的性质是什么呢,仅仅通过CT是无法明确的。这时候就需要进行肺穿刺活检,取一定的组织标本,进行病理学检查。

发病原因 胸膜肿瘤大多为转移性肿瘤,主要来源是肺癌胸膜转移,其次为乳腺癌,淋巴瘤、卵巢癌、胃癌和肉瘤特别是黑色素瘤。恶性肿瘤胸膜转移可引起恶性胸腔积液,6%有恶性胸腔积液的病人从未找到原发癌。有三种3肿瘤转移至胸膜,引起恶性胸水,约占全部恶性胸水病例的75%;肺癌30%,乳腺癌25%,淋巴瘤20%。转移性卵巢癌占6%。肉瘤,特别是黑色素瘤占了3%。6%有恶性胸水的病人从未找到原发癌。 发病机制 转移性胸膜肿瘤引起恶性胸腔积液有多种不同的机制。按Light的意见,肿瘤转移至胸膜,增加胸膜表面渗透性,使更多的蛋白渗入胸膜腔。但是恶性胸腔积液病人的胸膜腔蛋白平均量与充血性心衰病人的胸腔蛋白含量相等,故增加胸膜渗透性不是引起胸腔积液的主要原因。 在大多数转移性胸膜肿瘤病人,胸腔积液的主要机制可能是降低从胸膜腔内清除蛋白的能力。从恶性胸腔积液病人胸腔引出的淋巴液量较结核病、肺栓塞或充血性心衰病人少,其原因是由于肿瘤转移至壁层胸膜,堵塞其淋巴管,或是肿瘤累及纵隔淋巴结,减少流入壁层胸膜的淋巴流量。 一叶或主要支气管被肿瘤堵塞,则梗阻远端的肺组织变为不张,而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷,均可导致胸腔负压增高。如果支气管部分梗阻引起远端肺炎,则可形成类肺炎胸腔积液。 胸导管被肿瘤堵塞也可引起乳糜胸,大部分非创伤性乳糜胸是继发于肿瘤侵犯胸导管,淋巴瘤极易引起乳糜胸。倘若肿瘤累及心包,使体循环和肺循环的静脉压升高,则有可能引起胸腔漏出液。恶性转移性胸膜肿瘤病人的胸腔积液,也可能由于低蛋白血症、肺栓塞或放射治疗后造成。 在支气管肺癌病人,其胸膜转移是由于肺动脉内肿瘤栓子流入同侧脏层胸膜,而壁层胸膜转移是脏层胸膜转移的延伸。两侧胸膜如有转移,说明病人的肝脏已被累及,肿瘤栓子由肝转移灶再转移到胸膜。 在非支气管源性癌病人,胸膜转移通常由于肝的原发灶或转移灶再转移而来。

一 胸腔积液的病因

另外,柳叶刀在2015年报道1例黑色胸腔积液的病例。尽管存在大量胸腔积液,但患者无显著临床症状,仅有轻度呼吸困难,而且胸腔积液为黑色而非红色,这些情况均提示胸腔积液的形成经过很长时间,症状前出血已经存在很长时间。胸水细胞学检查显示在出血的背景上可见成团的肿瘤细胞排列成球形、腺样及乳头状,并有间皮细胞和各种炎症细胞。而免疫组化提示为肺来源的腺癌。经皮和经胸腔镜胸膜活检也支持这一诊断。研究者推测,患者的黑色胸腔积液最可能是由胸腔内大量出血后的溶血及携带含铁血黄素的巨噬细胞引起。

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约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸水,最常见的症状是气短。只有25%恶性胸水病人有胸痛,通常为钝性胸痛。有些症状与肿瘤本身有关,例如体重减轻、全身不适和厌食。约20%病人在出现胸水时并无症状,胸水量从少量几毫升到几升不等,使患者胸腔完全浑浊,纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位,病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定,或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸水的一侧,说明患侧胸腔负压较健侧高,胸膜固定术再难以奏效。 在疾病发展过程中,约50%支气管肺癌病人合并胸水,所有细胞类型均可引起胸水,但最常见者为腺癌。肺癌病人的胸水多与原发肿瘤同侧,也有双侧者。 约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸水,多出现在原发肿瘤一侧。发现原发乳癌到出现胸水的平均时间为2年,少数病例长到20年。 淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因纵隔淋巴结受累所致,只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。 恶性胸水属渗出液,主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性,而非蛋白水平。肉眼观胸水可能为血性,但50%恶性胸水的红细胞计数<10×109/L(10000/mm3),其细胞分类主要是小淋巴细胞,其他如多核细胞或中性细胞,嗜酸细胞不常见。约15%恶性胸腔积液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L以下,pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高,这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内,预后差,平均生存时间为1个月。10%恶性胸水的淀粉酶升高,但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺。 因胸膜转移病灶的范围、胸腔积液量多少及原发病灶的不同而异。胸腔局部的主要表现为胸腔积液与胸痛。约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸腔积液,最常见的症状是气短。只有25%恶性胸腔积液病人有胸痛,通常为钝性胸痛。有些症状与肿瘤本身有关,例如体重减轻、全身不适和厌食。约20%病人在出现胸腔积液时并无症状,胸腔积液量从少量几毫升到几升不等,使患者胸腔完全浑浊,纵隔移向对侧;如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位,病人可能有支气管肺癌合并主支气管梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定,或是恶性胸膜间皮瘤;如果纵隔移向胸腔积液的一侧,说明患侧胸腔负压较健侧高,胸膜固定术再难以奏效。 在疾病发展过程中,约50%支气管肺癌病人合并胸腔积液,所有细胞类型均可引起胸腔积液,但最常见者为腺癌。肺癌病人的胸腔积液多与原发肿瘤同侧,也有双侧者。 约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸腔积液,多出现在原发肿瘤一侧。发现原发乳癌到出现胸腔积液的平均时间为2年,少数病例长到20年。 淋巴瘤或白血病患者的胸腔积液可能因纵隔淋巴结受累所致,只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。 恶性胸腔积液属渗出液,主要凭其中的乳酸脱氢酶含量来判断其为恶性,而非蛋白水平。肉眼观胸腔积液可能为血性,但50%恶性胸腔积液的红细胞计数<10×109/L,其细胞分类主要是小淋巴细胞,其他如多核细胞或中性粒细胞,嗜酸细胞不常见。约15%恶性胸腔积液病人的胸腔积液中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L以下,pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高,这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内,预后差,平均生存时间为1个月。10%恶性胸腔积液的淀粉酶升高,但这些病人的原发肿瘤通常不在胰腺。 作为恶性胸水的诊断主要靠胸水的细胞学检查和胸膜穿刺活检。 1.胸水细胞学检查 根据临床观察,胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%~87%。有许多因素可影响细胞学检查:①如果胸水不是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致,而是继发于其他疾病,例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血症,则胸水的细胞学检查不会是阳性。②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果,例如肺鳞状上皮细胞癌所引起的胸腔积液,通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞,胸水细胞学检查多为阴性;淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性,而霍奇金病只有25%为阳性。胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高。③采送的标本愈多,阳性结果的百分率愈高。④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查,则其阳性率较只用一种为高。⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关。 胸水的细胞学检查可发现肿瘤细胞及对其作出病理分类。经验表明,如为腺癌,则其原发肿瘤位置一般难以发现,且不易与恶性胸膜间皮瘤鉴别。 2.胸膜穿刺活检 一般认为,胸水细胞学检查确定诊断较之胸膜穿刺活检更有效,但在某些病例,胸水细胞学检查阴性,而胸膜穿刺活检阳性。针刺胸膜活检确诊为胸膜恶性病变者约占40%~75%病例。在临床实践中,对怀疑为胸膜恶性病变者先作诊断性胸穿,如为渗出液,应先作细胞学检查,当检查结果为阴性,则应为此病人作穿刺胸膜活检,同时再送一次胸水标本作细胞学检查。 3.其他诊断化验 近年来,建议在胸水中测定各种肿瘤标志以便作出恶性胸液的诊断,包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖类抗原IgG、组织多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般认为,这些肿瘤标志平均含量,在恶性胸腔积液高于良性积液,但由于在两组标志之间常有交叠,故这些标志的任何一种含量的升高,均不能以此作为恶性胸腔积液诊断的依据。近年,用一组单克隆抗体对胸水细胞作免疫化学染色,对诊断恶性胸水很有希望,此方法有待开发。 分析胸水细胞内的染色体有时奏效。恶性细胞有更多的染色体和有标志的染色体,即结构畸形的染色体。染色体分析较之常规细胞学检查在诊断胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活检阴性,但仍高度怀疑恶性胸水时,胸水细胞的染色体分析可能有效。 4.胸膜活检 许多有渗出性胸水的病人,在作胸水细胞学检查,胸穿胸膜或其他化验检查均无诊断结果,在某些病人仍可能为恶性胸水。如胸水未引起症状,结核皮试阴性,胸水逐渐吸收,可建议观察3个月;如病人出现气短,症状日渐加重,体重减轻又有明显的癌瘤病史,应考虑开胸作胸膜活检。术中广泛用纱布摩擦胸膜表面,有效地作胸膜固定术。 胸部X线、CT检查,血性胸腔积液及其病理细胞学检查有助于诊断,作为恶性胸腔积液的诊断主要靠胸腔积液的细胞学检查和胸膜穿刺活检。但约10%的胸腔积液中常找不到原发肿瘤细胞。在病情与全身情况允许的条件下,目前用电视胸腔镜技术可获可靠的诊断。

胸腔积液的病因很多,有时候经检查仍然诊断不明。诊断不明的胸腔积液和特发性胸腔积液的含义不同,后者经系统的检查仍然原因不明,而诊断不明的胸腔积液不一定经过广泛系统的检查。

鉴别诊断,特别参考双侧胸腔瘘和胰腺胸膜瘘

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恶性胸膜腔积液病人的预后很差, Chernow报道96例病人,确诊后平均生存时间只有3.1个月,54%在1个月内死亡,6个月的死亡率为84%。30例肺癌病人的平均生存时间为7.3个月。目前,为延长病人的生命尚无有效措施。

胸腔积液的病因分类

有少量来自于血管外的积液、漏出液和渗出液。很多这类胸腔积液是继发于胃肠道疾病,包括胰腺疾病,腹腔脓肿,食管穿孔,腹部手术,膈疝,静脉曲张硬化剂治疗,肝移植和胆道疾病。在这些疾病中,黑色胸腔积液仅见于胰腺胸膜积液,与胆汁性胸腔积液相似,后者呈暗绿色或稻草色。鉴别这两种疾病非常重要。

经皮肺穿刺是获取肺部病理学和细胞学标本的重要途径之一。分为B超引导下经皮肺穿刺和ct引导下经皮肺穿刺。以下几种情况下需要进行肺穿刺活检:

1.胸水细胞学检查 根据临床观察,胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%~87%。有许多因素可影响细胞学检查:①如果胸水不是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致,而是继发于其他疾病,例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血症,则胸水的细胞学检查不会是阳性。②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果,例如肺鳞状上皮细胞癌所引起的胸腔积液,通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞,胸水细胞学检查多为阴性;淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性,而霍奇金病只有25%为阳性。胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高。③采送的标本愈多,阳性结果的百分率愈高。④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查,则其阳性率较只用一种为高。⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关。 与恶性胸膜间皮瘤相鉴别。恶性胸膜间皮瘤是肺被膜或胸膜的癌症。由于其在体内的解剖位置,该肿瘤生长时可挤压肺和使位于胸部中间的解剖结构移位,包括心脏和大气道。值得注意的是肿瘤生长扩大可以压迫膈肌,从而使呼吸动力学受到限制。患者主要因呼吸症状通常到肺科医生处就诊,可进行x-线检查和CT扫描,后者可以提供比前者更为精确的诊断,典型表现为肺被膜增厚,可以达正常的20倍,一般可以诊断为间皮瘤。然后进行组织学检查,一般为胸腔镜或细针穿刺,通过显微镜下仔细观察进行组织学诊断并非易事,从组织学角度有10-20%的间皮瘤诊断被误诊。结合CT扫描,组织学诊断帮助肿瘤医生明确间皮瘤诊断。 一叶或主要支气管被肿瘤堵塞,则梗阻远端的肺组织变为不张,而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷,均可导致胸腔负压增高。如果支气管部分梗阻引起远端肺炎,则可形成类肺炎胸腔积液。

一)漏出性胸腔积液

胆汁性胸腔积液是胆道疾病的罕见并发症。双侧胸腔瘘的原因包括胸腹外伤,肝寄生虫病,胆道梗阻化脓性并发症,术后胆管狭窄,肝脏活检,内支架,和经皮胆道引流用于胆道堵塞。

1.CT上新发现的或逐步增大的孤立性肺部结节或肿块,诊断不明,尤其是疑为肺癌可能性较大的病例。

1 充血性心力衰竭。 2 缩窄性心包炎。 3 上腔静脉压迫综合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7肾脏疾病。8低蛋白血症。9粘液性水肿。10 腹膜透析。11 Meigs综合征。12 尿性胸腔积液。河南省胸科医院呼吸内科刘俊刚

但黑色胸腔积液的预后差异有所不同。

2.纤维支气管镜活检结果阴性或者无法行支气管镜检查的肺门肿块。

二)渗出性胸腔积液

3.诊断不明的纵隔肿块, 为了明确病理诊断。

1 感染性疾病:结核性感染、细菌性感染、真菌性感染、寄生虫感染、病毒性感染。

4.高度怀疑恶性肿瘤,但无法手术处理,为了明确细胞类型以便制定合理的化疗或放疗方案,或检验肿瘤细胞对化疗、放疗的敏感性。确定是鳞癌、腺癌还是小细胞肺癌,并进行基因突变检测,指导是否能够使用靶向药物及免疫检查点抑制剂。

2 肿瘤性疾病:胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤(肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等)

5.胸膜或胸壁上的肿块,定性比较困难者也需要做肺穿刺活检。

3 结缔组织疾病:SLE、RF、干燥综合症、Wegener肉芽肿、结节病等

6.严重肺部感染出现局灶性或多发性肺实变或肺脓肿,感染菌种不明的情况下,可以做肺穿刺引流及穿刺物的细菌、真菌培养。

4 心血管疾病:肺梗塞、心肌梗死后综合症、

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5 消化系疾病:食道穿孔、胰腺炎、肝脓肿、隔下脓肿

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6 泌尿系疾病:尿毒症、Meigs综合症、尿性胸腔积液

肺穿刺活检属于有一定创伤性的检查,可能的并发症包括气胸、穿刺局部出血、空气栓塞及针道转移,后两种并发症比较罕见。一般认为CT引导下肺穿刺活检没有绝对禁忌症, 但下列情况可能会明显增加其并发症的发生率。

7 药物性疾病:心得安、丝裂霉素、药物性狼疮等

1.患严重的支气管性疾病,比如慢性支气管炎、支气管扩张等,病灶周围肺大泡形成。

8 其它:医源性胸腔积液、石棉性胸腔积液、肺陷闭综合症、黄甲综合症

2.有出血倾向者。

三 )血性胸腔积液

3.正在使用呼吸机辅助通气的患者。

1 肿瘤性疾病。2 结核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部创伤性出血 。5 自发性血气胸

4.严重肺淤血或肺动脉高压患者。

四) 乳糜性胸腔积液

5.有弥漫性肺部疾病,肺功能差者。

1 胸导管损伤。2 丝虫病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病

6.患者不能配合或不能保持固定的穿刺体位。对于以上情况下,要慎重选择肺穿刺,毕竟肺穿刺主要是作为一个检查手段,不能因为做一项检查而让病人出现严重的甚至危及生命的并发症,那么这个检查就没有意义了。

二 诊断不明的胸腔积液的分析

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诊断不明的胸腔积液约占胸腔积液病例中的15-20%。在仔细分析临床特征和胸液分析后,根据进一步诊断的需要选择进一步的检查方法。

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初步的胸液分析包括胸液外观,是渗出液或漏出液?

鉴别渗出液或漏出液通常需要检查胸液蛋白和LDH。

除了肺穿刺之外,当CT检查发现胸腔积液时,有时候也需要进行穿刺,这种穿刺叫胸腔穿刺,其目的有两方面,其一是确定胸腔积液的性质,是渗出液还是漏出液,是感染性、结核性还是恶性肿瘤引起的胸水,通过穿刺引流胸水化验可以初步判断。其二是改善肺压迫症状,有大量胸腔积液的人肺受压膨胀不全,会出现胸闷、气喘、呼吸困难,做胸腔穿刺引流可以减轻症状。此外,外伤或者其他原因引起的血胸、气胸、液气胸时,也需要进行胸膜腔穿刺做闭式引流,促进肺尽快复张。

如果是渗出液还需检查细胞分类,细胞病理,Gram染色,细菌培养,抗酸染色和结核菌培养。

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根据初步的胸液分析和临床印象选择进一步检查。1 怀疑结核性胸膜炎,可做ADA测定。2 怀疑肺炎相关胸膜炎或脓胸,需检测PH和糖水平。淀粉酶检测有助胰腺炎和食道穿孔诊断,糖量降低有助细菌感染、RF、恶性肿瘤诊断。3怀疑肺癌的病人,痰细胞病理、纤支镜检查、胸膜活检较常用。4 怀疑结缔组织疾病,可做抗核抗体谱等检查。5 肺栓塞也应做为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断,可做螺旋CT肺动脉造影。

通过病史,体检,胸部影像学,胸液分析,生化,病理,细菌学等检查,大约70%的胸腔积液可获得诊断,其余30%基本上可通过针刺胸膜活检,血管造影,纤支镜,胸腔镜,开胸胸膜活检等检查来获得诊断。

三诊断不明的胸腔积液的可能原因

诊断不明的胸腔积液的原因也很多,主要考虑以下几种

一)结核病是一个常见的病因。有人建议对诊断不明的胸腔渗出性积液若PPD阳性可抗结核治疗,但PPD阳性不能确定有活动性结核,有研究提示PPD阳性的特发性胸腔积液最后证实为结核是罕见的,我国一般人群PPD阳性比例较高,不能作为抗结核治疗的指证,但对幼儿来说PPD强阳性有较大意义。国外有人提出对诊断不明的胸腔渗出性积液,若以淋巴细胞为主,ADA增高超过45U/L,PPD阳性,考虑结核可能性较大。

二)恶性胸腔积液也是常见原因,它与良性胸腔积液区分非常重要。最常见的是胸膜转移癌。大多数恶性胸腔积液的量比较多,细胞分类以淋巴为主。淋巴瘤占10%,其中非何杰金氏胸水出现早,与淋巴瘤直接浸润有关,何杰金氏胸水出现晚,与淋巴管阻塞有关。胸膜间皮瘤是胸膜本身肿瘤。

三)肺栓塞是比较容易忽视的诊断,应作为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断。呼吸困难是最常见的症状,胸液是渗漏均可,胸片显示肺容积缩小及少量胸液。

四)比较困难的诊断是病毒感染引起的胸腔积液,其在特发性胸腔积液重占很大比例。但它可自行吸收。

五)其它的原因还有结缔组织病、肺炎支原体感染等。

对可能原因是结核病和癌性的胸腔积液,可能需要更多的有创检查以获得诊断。因为我国结核病人较多,未经太多诊断措施的胸腔积液是结核的可能性较大,但检查越系统和全面,结核病的可能性与越小,而特发性胸腔积液可能性越大。

有计划的随访观察对处理诊断不明的胸腔积液也很重要。

四 胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的诊断价值

胸膜活检属于有创检查,对结核病、恶性肿瘤具有最大的诊断价值。因为结核病和恶性肿瘤是诊断不明的胸腔积液的常见原因,故胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的有很大诊断价值。

胸膜活检的方法有以下几种:

1针刺胸膜活检。主要有Abrams和Cope胸膜活检针法, 与胸液细胞学相比,诊断率增加,但采取组织标本少,阳性率仍较低。

2TSK胸膜活检。为提高胸膜活检的阳性率,我们应用TSK活检针对诊断不明的胸腔积液患者进行胸膜活检,结果证明采取组织标本大,较针刺胸膜活检阳性率明显提高,且创伤小,费用和创伤低于胸腔镜检查,病人受益很大。

3胸腔镜胸膜活检。当创伤较小的胸膜活检术不能明确诊断时,可考虑胸腔镜检查,诊断阳性率更高,但创伤性也较大,费用较高。

4开胸胸膜活检。若上述检查仍不能查明原因,最后可考虑开胸胸膜活检。但大部分不需要开胸胸膜活检即可明确诊断,其创伤和费用更高。

对以上几种胸膜活检方法进行比较,从效益、创伤性、费用几方面综合考虑,TSK胸膜活检为目前较好的方法。

值得提醒的是,对胸膜本身无特异性病变者,胸膜活检不能获得诊断结果,漏出性胸腔积液一般不需做胸膜活检,术前应选好适应证

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