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【竞博jbo】遇上不明原因发热,最新共识这样说

来源:http://www.tsurihune.com 作者:竞博jbo 时间:2020-01-14 20:14

发热是最常见的一种临床表现,它不是一种疾病,是各种疾病的一个临床表征。及时发现发热的原因并给予正确的处理对内科医生来说非常重要,但其表现多不典型,不易诊断。目前亦缺乏简便而特异的诊断及鉴别诊断措施,成为当今医学领域的难题之一。

在临床上,遇上一例不明原因发热患者,接下来要怎么做?发热持续3周以上,体温在38.3℃以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断的不明原因发热患者,医生应考虑哪些因素?如何抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中某一有意义的特征点,直接切入病因正题,开展相关检查并制订治疗方案,是非常关键的。

发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》,以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热很少是单一病理过程肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素,致使临床表现复杂,但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断了解原因不明发热病因分布的频率,有助于提供临床诊断的逻辑思维。根据热程热型与临床特点,可分为急性发热、长期发热(热程超过2周且多次体温在38℃以上)、和反复发热。一般认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组织病。这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数,以细菌引起的全身性感染、局限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见,结核病居第二位其中肺外结核远多于肺结核。恶性肿瘤以发热为主要表现者,依次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤,在原因不明发热中所占比例较既往增高。 原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断热程长短对诊断具有较大的参考价值。感染性疾病热程相对为最短。如热程短呈渐进性消耗衰竭者,则以肿瘤为多见。热程长无中毒症状,发作与缓解交替出现者,则有利于血管-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中,要密切观察病情,重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查,对明确诊断很有意义。 一病史与体格检查 详细询问病史认真系统地体格检查非常重要。如起病缓急,发热期限与体温的高度和变化有认为畏寒多数提示感染,然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约2/3也有畏寒说明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明显寒战则常见于严重的细菌感染(肺炎双球菌性肺炎、败血症急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等)、疟疾输血或输液反应等。在结核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于风湿热。发热同时常伴有头昏头晕、头痛、乏力食欲减退等非特异症状,无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状,如剧烈头痛呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等则提示病变在中枢神经系统,应考虑脑炎、脑膜炎老年患者有严重感染时,常有神志变化,而体温不一定很高值得注意 询问流行病学史如发病地区、季节、年龄职业、生活习惯、旅游史与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史外伤史、牛羊接触史等,在诊断上均有重要意义有时一点的发现即可提供重要的诊断线索。 二分析热型 临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中,热型也会发生变化。因此了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后均有一定的参考意义。 按温度高低 分为低热型中热型高热型、超高热型。 按体温曲线形态分型 如稽留热弛张热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、不规则热等热型的形成机理尚未完全阐明。大多认为热型与病变性质有关。决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度量和释放人血的速度,这些均影响体温调定点上移的高度和速度。 三区别感染性发热与非感染性发热 感染性发热 感染性发热多具有以下特点: 1起病急伴有或无寒战的发热。 2全身及定位症状和体征。 3血象:白细胞计数高于1.2x109/L,或低于0.5109/L。 4四唑氮蓝试验:如中性粒细胞还原NBT超过20%,提示有细菌性感染,有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别应用激素后可呈假阴性。 5C反应蛋白测定:阳性提示有细菌性感染及风湿热,阴性多为病毒感染。 6中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高:正常值为0~37,增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断,当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性 非感染性发热 非感染性发热具有下列特点: 1热程长超过2个月,热程越长,可能性越大 2长期发热一般情况好,无明显中毒症状。 3贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大 四实验室和辅助检查 要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规病原体检查(直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测分子生物学检测等)X线、B型超声、CTMRI、ECT检查,组织活检(淋巴结肝、皮肤黍膜)、骨髓穿刺等 对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值鉴于临床上治疗问题,对长期发热原因不明者,除肿瘤外可以进行诊断性治疗。但必须持慎重态度,选择特异性强疗效确切、副作用最小的药物,如甲硝酸治疗阿米巴肝病抗疟药治疗疟疾。大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药抗风湿药等,这些药物均有副作用(如药热、皮疹肝功能损害、造血器官损害等),如应用不当反而延误病情。须注意此方法有它的局限性,就诊断而言特效治疗的结果,一般否定意义较确诊意义大。如疑为疟疾者用氯隆正规治疗无效,认为疟疾的可能性很小。 发热鉴别诊断: 一急性发热 感染性发热 1呼吸道病毒性感染 本组疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯萨奇病毒等引起,其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展,可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒;普通感冒;腺咽结膜热;疱疹性咽峡炎;细支气管炎;肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。 2严重急性呼吸综合征(severe acute respire-atory 、、syndrome,SARS)该病于2002年11月首发在我国广东省,是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎,重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征而死亡。对于有SARS流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征,并有肺部X线CT等异常影像改变,能排除其他疾病诊断者,可以做出SARS临床诊断在临床诊断的基础上,若分泌物SARS冠状病毒RNA(SARS COV RNA)检测阳性,或血清 SARS COV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高,则可确定诊断。SARS COV分离是确立病原学诊断的“金标准”但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行,且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐,不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任何一项,均可诊断为重症SARS:①呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≥30次/min且伴有下列情况之一:胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;48h内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。②出现明显的低氧血症,氧合指数<40 kPa③出现休克或多器官功能障碍综合征。 3肾综合征出血热 主要依据: ①流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外,其他省市均有报告。高度散发有明显季节性。多数地区在10-12月为大流行高峰,部分地区在5-7月小流行褐家鼠型发病≥高峰在3-5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史;②临床特点,具有发热出血、肾损害三大主症及五期经过(发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期X③白细胞计数增高可有类白血病反应,病后五1~2d出现异形淋巴细胞,血小板减少蛋白尿且短期急剧增加,若有膜状物可明确诊断;④HFRS抗体IgM1:20阳性,用于早期诊断病后1-2d出现,4-5d阳性率达89%~98%。双份血清HFRS抗体IgG恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊。 4传染性单核细胞增多症 由EB病毒引起,全年均可散发,见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低,单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞嗜异性凝集试验1:64阳性,抗EBV IgM阳性,可明确诊断 5流行性乙型脑炎 有严格季节性,绝大多数病例集中在7、89月。以10岁以下儿童为主,近年成人和老年人发病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。结合流行季节,一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断 6急性病毒性肝炎 甲型、戊型肝炎在黄值前期,可出现畏寒发热,伴有上呼吸道感染症状,类似流行性感冒易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力,如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、尿黄肝功能明显异常,以助鉴别。 7斑疹伤寒 轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛,病后3-5 d出现皮疹等。变形杆菌OX凝集试验汝斐试验)歹D1@或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。 8急性局灶性细菌性感染 此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战,伴有定位性症状o)急性肾孟肾炎:常见于生育期女性患者,有腰痛、尿频及尿痛如尿检查有脓尿,可以成立诊断,病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者,应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。⑤)急性胆道感染伴有胆绞痛:若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。o)细菌性肝脓肿。k)脚下脓肿:通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染@急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热白细胞增高,又未找到其他感染灶时,应想到此病以右侧多见,患侧上腹部有显著的搏动性疼痛,在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛J击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失厂*线检查发现患侧隔肌上升且活动受限,反应性胸膜炎等及时进行B超、CT或核磁共振等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。 9败血症 在患有原发性感染灶,出现全身性脓毒血症症状,并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热,伴有恶寒或寒战出汗,全身中毒症状重,白细胞增高与核左移血中无寄生虫发现,无特殊症状体征,应考虑到本病及时做血培养,找感染灶与迁徙性病灶其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见,次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。 金黄色葡萄球菌败血症:有原发皮肤感染(如挤压疮疖切开未成熟脓肿),后出现毒血症症状,皮疹迁徙性病灶,考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主,诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据,血培养表皮葡萄球菌阳性多为污染。近年报告该菌可引起免疫缺陷者院内感染(如伤口感染,插管感染及败血症)。考虑本病的条件是:必须血培养2次以上阳性;分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似;临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转 大肠杆菌败血症:常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后特点为双峰热、高热伴相对缓脉,早期出现休克(约l/4-1/2患者)且持续时间较长大多数白细胞增高,少数可正常或减少。迁徙性病灶少见 厌氧菌败血症:致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染。特点是黄疽发生率较高可能与其内毒素直接损害肝脏,和产气荚膜杆菌a毒素的溶血作用有关;局部或迁徙性病灶中有气体形成(以产气荚膜杆菌显著);分泌物有特殊腐败臭味;引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺胸腔、脑、心内膜骨关节等脓肿;可有溶血性贫血及肾衰竭。 真菌性败血症:常见有白色念珠菌曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热常为原发病症状掩盖进展较慢。血培养可检出致病真菌,咽拭子痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长 少见的败血症:如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者6岁以下儿童。诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症,致病菌为革兰阴性杆菌为唯一产生紫色素的杆菌。可通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进入体内。局部可出现淋巴结炎、蜂窝组织炎迅速发展为败血症,可伴有迁徙性脓肿,主靠细菌学检查确诊 二长期高热 感染性疾病 1结核病 以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热,如白细胞计数正常或轻度增高,甚至减少者应考虑到结核病。原发病变大多在肺部,及时做X线检查以助诊断 急性血行播散型肺结核多见青少年儿童,尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人特点是起病急,高热呈稽留热或弛张热,持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱有些病例有皮疹,胸部检查常无阳性体征,可有肝脾轻度肿大此病早期难诊断的原因是肺部X线检查常无异常,结核菌素试验也可阴性,尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌(聚合酶链反应,PCR)及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎有利于早期诊断。 2伤寒副伤寒 以夏秋季多见,遇持续性发热1周以上者,应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化,由轻症化、非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是聆诊的依据。肥达反应可供参考 3细菌性心内膜炎 凡败血症(尤其金黄色葡萄球菌所致)患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变,或不断出现瘀斑或栓塞现象,应考虑到本病可能大多数原有先天性心脏病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)或风湿性心脏瓣膜病史,少数偏前有拔牙扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史出现持续发热1周以上,伴有皮肤及黏膜瘀点、心脏杂音改变脾肿大、贫血、显微镜血尿等血培养有致病菌生长,超声心动图可发现赘生物所在的部位。 4肝腺肿 ①细菌性肝脓肿主要由胆道感染引起,多见于左右两叶,以左叶较多见感染来自门静脉系统者,右叶多见。特点是寒战高热,肝区疼痛,肝肿大压痛叩击痛,典型者诊断较易。遇有长期发热而局部体征不明显时诊断较难近年肝脏B超检查,诊断符合率达96%。②阿米巴肝脓肿是阿米巴痢疾最常见的重要并发症。表现为间歇性或持续性发热,肝区疼痛肝肿大压痛、消瘦和贫血等。以单发肝右叶多见。肝穿刺抽出巧克力色脓液;脓液中找到阿米巴滋养体;免疫血清学检查阳性,抗阿米巴治疗有效可确诊。 感染性疾病 1原发性肝癌 国内原发性肝癌80%以上合并肝硬化。临床特点是起病隐袭,早期缺乏特异症状一旦出现典型症状则多属晚期。近年由于诊断方法的进展,可早期诊断小肝癌主要表现为肝区痛、乏力、腹胀纳差、消瘦、进行性肝肿大黄疸、消化道出血等。一般诊断较易当以发热为主诉者诊断较难,表现为持续性发热或弛张热,或不规则低热少数可有高热(如炎症型或弥漫性肝癌)易误为肝脏肿或感染性疾病。及时检测甲胎蛋白,其灵敏性特异性均有利于早期诊断。凡ALT正常,排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP阳性持续3周,或AFP>200ng/ml持续2月即可确诊。若AFP>升高而周ALT下降动态曲线分离者肝癌可能性大。此外,r-谷氨酸转肽酶碱性磷酸酶增高也有辅助诊断价值B超、CT、放射性核素显像均有助于定位诊断选择性肝动脉造影(或数字减影肝动脉造影)可发现1cm的癌灶,是目前较好的小肝癌定位的方法。 2恶性淋巴瘤 包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于20-40岁,以男性多见临床物无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤症痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者;不明原因的发热,均应考虑本病的可能确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿 、B超、CT等检查并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。 3恶性组织细胞病 本病临床表现复杂,发热是常见的症状。有的病例似败血症伤寒。结核病、胆道感染等但经过临床系统检查治疗均无效,至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是:①临床似感染性疾病但找不到感染灶,病原学与血清学检查均为阴性;②进行性贫血、全血细胞减少显著;③肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著;④随病程进展进行性恶病质;⑤抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明,伴有肝脾肿大淋巴结肿大,而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者,须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他疾病,则诊断基本可以成立。因此骨髓涂片检查是诊断本病的重要依据由于骨髓损害可能为非弥漫性,或因取材较少,故阴性时不能除外必要时多次多部位检查。浅表淋巴结因病变不明显,故阴性也不能除外 本病须与反应性组织细胞增多症鉴别如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎风湿病、SLE。传染性单核细胞增多症等其骨髓中可出现较多组织细胞,甚至血细胞被吞噬现象。应注意:①有原发病;②所见组织细胞形态较正常无多核巨型组织细胞;③随原发病治愈,组织细胞反应也随之消失。 4急性白血病 可有发热,经血涂片、骨髓检查可以确诊不典型白血病仅表现为原因不明的贫血与白细胞减少,易误为急性再生障碍性贫血,骨髓涂片有异常改变可以诊断。故临床遇有发热、贫血乏力、齿龈肿痛、出血粒细胞减少者,及时进行骨髓涂片检查。 5血管一结缔组织病书 SLE:长期发热伴有两个以上器官损害血象白细胞减少者应考虑到本病。多见于青年女性。临床特点是首先以不规则发热伴关节痛,多形性皮疹(典型者为对称性面颊鼻梁部蝶形红斑,60%-80%)多见伴日光过敏、雷诺现象、浆膜炎等血沉增快,丙种球蛋白升高,尿蛋白阳性血狼疮细胞阳性,抗核抗体阳性,抗双链去氧核糖核酸抗体阳性抗Sm抗体阳性。应注意SLE在病程中可始终无典型皮疹,仅以高热表现的特点 结节性多动脉炎:表现为长期发热伴肌痛、关节痛、皮下结节(下肢多沿血管走向分布,或成条索状)、肾损害血压高,胃肠症状等。诊断主要依据皮下结节与肌肉活检 类风湿性关节炎:典型病例较易诊断少年型类风湿性关节炎,可有畏寒、发热、一过性皮疹关节痛不明显,淋巴结肿大,肝脾肿大虹膜睫状体炎,心肌炎,白细胞增高血沉增快但类风湿因子阴性,抗核抗体与狼疮细胞均阴性。 混合性结缔组织病:多见于女性特点是具有红斑狼疮、硬度病、皮肌炎的临床表现肾脏受累较少,以发热症状明显。高滴度核糖核酸蛋白抗体阳性抗核抗体阳性有助诊断。 三长期低热 腋窝温度达37.5-38℃持续4周以上为长期低热,常见病因为: 1结核病 为低热的常见病因,以肺结核多见,早期无症状体征及时进行胸部X线检查。其次为肺外结核,如肝肾、肠、肠系膜淋巴结、盆腔、骨关节结核等除局部症状外,常有结核病的中毒症状,血沉增快结核菌素试验强阳性,抗结核治疗有确切疗效,有助于诊断老年肺结核起病症状不明显,其肺部并发症多,结核菌素试验阴性易诊为慢性支气管炎或哮喘。故遇老年人长期持续咳嗽、咳痰易感冒,用抗炎药治疗无效,低热乏力及纳差者,应及时查痰结核菌(涂片或TB-PCR)及胸部X线检查。老年肺结核易合并肺外结核如结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、肾、淋巴结结核等 2慢性肾孟肾炎 为女性患者常见低热原因。可无明显症状、体征甚至尿检查无异常,以低热为唯一表现。及时检测尿Addi细胞计数清晨第一次中段尿培养及菌落计数,如尿白细胞>5/HP,细菌培养阳性,菌落计数>105可以确定诊断。 3慢性病灶感染 如副鼻窦炎、牙龈脓肿、前列腺炎胆道感染、慢性盆腔炎等。以不规则低热多见常伴有局部症状体征,当病灶清除后症状消失。 4艾滋病是由人免疫缺陷病毒侵犯和破坏人体免疫系统,损害多个器官的全身性疾病。可通过血液和体液传播性传播。临床表现复杂,其基本特征是HlV造成人体细胞免疫受损使机体处于严重的、进行性的免疫缺陷状态,从而并发各种机会性感染和恶性肿瘤表现为长期不规则发热,慢性腹泻超过1个月,对一般抗生素治疗无效消瘦,原因不明全身淋巴结肿大,反复细菌真菌、原虫等感染,结合流行病学资料及时进行抗HlVP24抖抗原检测。 5巨细胞病毒感染 可持续低热,类似传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎依据抗CMV IgM检测诊断。 6甲状腺功能亢进 表现早期低热伴心悸、脉搏快、多汗食欲亢进、消瘦、手颤甲状腺肿大,局部杂音等。检测T3T4、rT3等。对无突眼的甲状腺功能亢进需进行131I摄取试验以除外甲状腺炎时激素外溢引起血中T3、T4水平升高。 7恶性肿瘤 中年以上者有不明原因低热,血沉增快,应注意肿瘤检查如原发性肝癌。肺癌、肾癌及结肠癌等 8神经功能性低热 多见于青年女性,夏季明显。一日间体温相差<O.5℃清晨上午体温升高,下午低,常伴有神经官能症症状一般情况良好,体重无变化,虽经各种药物治疗无效可自愈。其诊断主要依据动态观察,排除各种器质性疾病 9感染后低热 急性细菌性或病毒性感染控制后,仍有低热、乏力食欲缺乏等,与患者植物神经功能紊乱有关。 除以上病因外还可有伪热。 四反复发热 1布氏杆菌病 流行病学资料是诊断的重要依据,如发病地区、职业与病畜接触史饮用未消毒牛、羊奶,进食未煮熟的畜肉史临床表现为反复发作的发热,伴有多汗,游走性关节痛神经痛、睾丸炎、肝脾及淋巴结肿大等血、骨髓培养阳性,血清凝集试验1:100见以上免疫吸附试验1:320以上,可助诊断。 2疟疾 以间日疟、三日疟较常见。遇阵一发性寒战高热、大汗,间日或间2日周期发作者及时查血涂片找疟原虫,可确诊。 3淋巴瘤 病变在内脏者,常表现为周期性发热(PeI-Ebstein热型)见于霍奇金病。有的浅表淋巴结肿大不显著而以深部淋巴结肿大压迫邻近器官出现的症状,如纵隔淋巴结肿大引起肺不张及上腔静脉综合征等。及时进行骨髓涂片检查找到Reed-Sternberg细胞或骨髓活检均有助诊断。 4回归热 临床表现为周期性发热、起病急、寒战高热持续2-9d后体温骤降,大汗,无热期持续7-9d又突然高热,症状再出现,反复2-3次全身酸痛、肝脾肿大,重者有出血倾向黄疸,结合发病季节,有体虱存在或有野外生活蝉叮咬史须考虑到本病。根据血、骨髓涂片找到回归热螺旋体即可确诊 五超高热病因与鉴别诊断 当体温调节中枢功能衰竭时可发生超高热对人体各组织器官,尤其脑组织损伤严重,引起脑细胞变性广泛出血深度昏迷,于数小时内死亡,需要积极抢救 1中暑或热射病。 2中枢神经系统疾病 如病毒性脑炎、脑出血及下丘脑前部严重脑外伤等。 3细菌污染血的输血反应。

一、FUO的定义和原因

发热待查有明确的定义,是指发热3周以上,体温>38.3℃,入院后1周经过细致全面的检查仍无法明确诊断者。其复杂性在于:病因复杂,可由多类疾病引起,无法明确归类;诊断复杂,不能在较短时间内获得病因;涉及多个学科,对各科医师都可能是一种挑战;有一部分患者始终没能明确诊断。

发热待查的定义

临床上引起发热的原因有上百种,无论是何种原因引起的发热,若在一定时间内经常规检查仍未明确病因者,一般称为FUO或原因未明热,习惯上又称为发热待诊。FUO的经典定义是1961年由Petersdorf和Beeson提出:持续或间断性发热3周,体温38.3℃,经门诊就诊2次以上或住院检查1周仍未确诊者。

焦点一病因复杂且无法明确归类

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

一般人群中FUO的病因主要包括感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病、其他疾病及病因未明者。

广州军区武汉总医院急诊科唐忠志教授介绍,引起FUO的病因很多,其中感染相关性疾病占30%~50%,结缔组织相关性疾病占10%~20%,肿瘤相关性疾病占5%~10%,其他占10%~20%,最终仍诊断不明者占10%~25%。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

近年来随着器官移植、免疫抑制治疗及HIV感染病例的增多,FUO的病例也随之有所增多,有学者在经典FUO的基础上相应增加了医院内感染FUO、免疫缺陷者FUO及HIV感染者FUO的分类:医院内感染FUO:定义为住院48h后持续发热3d,体温38.3℃,而入院时不发热或不处在感染潜伏期。其常见病因为各种医院内感染、手术后感染并发症、药物热等。免疫缺陷者FUO:主要见于中性粒细胞缺乏者,发热3d,体温38.3℃,而血培养48h后仍为阴性结果。其常见的病因为感染性,病原体主要有细菌、真菌及疱疹病毒等。HIV感染者FUO:见于HIV阳性者,发热4d,体温38.0℃,或住院中发热3d。其常见病因为感染,病原体主要有巨细胞病毒、鸟型分枝杆菌、卡氏肺孢子茵、沙门茵、结核分枝杆茵、弓形虫、新型隐球菌等。

北京协和医院感染内科李太生教授总结其院感染科2013年对过去26年间收治的997例FUO病例的病因发现:感染性疾病占48.0%,结缔组织病占16.9%,恶性肿瘤占7.1%,有20.1%的患者未能明确诊断。结核病居感染性疾病的第一位,而淋巴瘤则是引起发热的恶性肿瘤性疾病的最常见原因。

经典型发热待查的病因

二、FUO的诊断思路

李太生教授指出,近年来,随着器官移植、免疫抑制及HIV感染病例的增多,FUO的病例也随之增加。

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

由于FUO病因复杂,在诊断上并无统一的金标准。对于每一个具体的病例均需要通过详尽的病史询问和细致的体格检查,以有利于获得正确的临床判断和采取病因相关的各种检查方法。

有学者在经典FUO的基础上相应增加了医院内感染FUO、免疫缺陷者FUO及HIV感染者FUO的分类。医院内感染FUO定义为住院48h后持续发热3d,体温38.3℃,而入院时不发热或不处在感染潜伏期,其常见病因为各种医院内感染、手术后感染并发症、药物热等。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较 竞博jbo 1

1.病史询问:仔细询问发热的急缓形式、诱发因素、热型特点与持续时间及有无单一或多个系统的伴随症状如头痛、咳嗽、腹泻、腹痛、尿痛、关节痛、贫血及消瘦等;了解既往宿主因素与基础疾病:包括吸烟史、饮酒史、创伤史、使用抗茵药物或肾上腺皮质激素或化疗药物治疗史、糖尿病、静脉药瘾者、HIV感染、脏器基础疾病或恶性疾病患病史、妇女月经状况等;流行病学史的询问:在许多感染性疾病尤其传染病患者中,有的可能是直接来自或近期到过相关疾病的疫源地;另外还应了解有无不洁饮食史、昆虫叮咬史、与患病动物接触史、与传染病患者接触史及生活习俗等。

免疫缺陷者FUO主要见于中性粒细胞缺乏者,发热3d,体温38.3℃,而血培养48h后仍为阴性结果,其常见的病因为感染。

发热病程:持续超过 3 周;

2.体格检查:无论是急性发热还是长期FUO患者,均应早、定期全面体格检查,包括常规的视诊、触诊、叩诊、听诊及神经系统检查。一些体征的发现和检出如黄疸、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音等,有助于对发热病因的分析和做进一步的鉴别诊断。很重要的一点是,由于疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显现出来的,所以体格检查一定要反复进行,要注意各种体征的变化,如有无出现新的淋巴结、心脏杂音的改变或出现肝脾肿大等。

HIV感染者FUO见于HIV阳性者,发热4d,体温38℃,或住院中发热3d。

体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

3.实验室检验:除临床常规的检验外,可依据病情特征选择与病因相关的检查方法,主要包括:感染性疾病的病原学检测,是确诊感染性疾病必不可少的重要依据。除日常广泛应用的传统检测技术外,近几年开展的血清降钙素原浓度检测有助于细菌性感染的判断,巨细胞病毒PP65抗原血症检测有助于cMV现症感染的诊断,G试验有助于真菌感染的判断,蛋白印迹法菜姆病抗体检测有助于莱姆病的诊断,结核感染特异性的淋巴细胞培养+^y干扰素测定有助于活动性结核感染的诊断与鉴别;自身抗体检测:有助于自身免疫病的诊断与鉴别;肿瘤标记物检测:如癌胚抗原的增高见于消化道肿瘤,甲胎蛋白的持续升高见于原发性肝癌,前列腺特异性抗原的显著升高见于男性前列腺癌。

焦点二无法短时间获得病因诊断尚无统一金标准

既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

4.影像学检查:主要包括x线检查、CT、MRI、PET、核医学显影技术及超声检查等。尤其对发热性疾病中累及脏器或皮下软组织的炎性病变和占位性病变的定位诊断乃至病因诊断有重要参考价值。血管造影对动脉炎的定位诊断及其病变范围有一定参考价值。

唐忠志教授表示,FUO临床上诊治非常困难。全面了解病史、细致观察病情、具体分析每一项异常辅助检查,综合做出诊治决策,才能提高对发热患者诊断的准确性,减少患者痛苦。临床医生可参考FUO鉴别诊断流程进行诊治。

检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

5.纤维内镜检查:已广泛用于对消化道、气管支气管、泌尿道、关节腔、腹腔及女性子宫腔等体腔内部位的检查窥视,通过内镜可以对相应部位的疑似病变取活组织检查或经刷拭做体腔液的微生物检验/细胞学检查。

获得详细病史和体格检查

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

6.体腔液或骨髓穿刺:尤其有助于感染性病因与肿瘤性疾病的诊断与鉴别。体腔液包括胸水、腹水、心包积液、脑脊液及关节腔积液等,疑诊为脑膜炎或脑炎者有腰椎穿刺的适应证。

唐忠志教授指出,通过病史的询问,以期获得有潜在诊断价值的线索。在误诊的病例中有不少是缺乏详细的病史采集和系统查体所导致的。

病因初筛

7.活组织检查:如淋巴结或人体内其他病变部位的活组织检查,有助于在诊断疑难的发热病例中主要进行感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病的诊断与鉴别,有30%左右的FUO患者是通过活组织检查确定的。需要强调的是,活组织检查如淋巴结活检经常需要反复进行,笔者曾诊治的1例患者经过9次淋巴结活检才最后确诊为淋巴瘤。

问诊需关注的信息包括:家族史和个人既往史。药物史:如抗糖尿病药物、抗结核药物、激素的使用;最近实施的手术;精神病史:抗精神病药物恶性症候群;免疫缺陷:HIV阳性、移植术后患者、肿瘤、结核;最近治疗:抗生素、安定药、扑热息痛、最近的化疗、免疫抑制剂。过敏史。现病史:年龄65岁;发热的起因和进展;相应器官或系统的伴随症状(定位的症状);生活环境:街道、家中、生活环境不确定;近期旅游史,去了哪些国家等。

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

8.剖腹探查术:适合于经上述检查仍长期发热原因未明而又有腹腔淋巴结肿大或脾肿大者;合并有显著脾肿大与脾功能亢进或脾内多发性占位性病变者则同时有脾切除和进行肝组织活检的适应证。

各系统的全面体检,发现具有诊治意义的体征;注意伴随的体征;注意把握一些常见病的非特征表现;针对性、多时间点采集线索。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表:

9.诊断性治疗:在致病菌不明的感染性疾病或长期发热原因不明的部分病例中,在权衡利弊的前提下,诊断性治疗有可能改善病情,而依据治疗反应可有助于进行初步的、与发热病因相关的临床判断,乃至有可能获得倾向性的临床诊断。诊断性治疗的适应证范围有赖于对临床疾病及其病情的判断,如对重症感染性病例的抗感染药物治疗、对结核病临床诊断或疑似病例的抗结核治疗。

李太生教授也表示,详细的病史询问和体格检查尤其重要。病史中对抗菌药物的反应、牛羊接触史或体格检查中的心脏杂音等任何微小信息都可能为病因的迅速查找提供重要依据。需要注意的是,由于疾病的发展有其自身的时间规律,有些症状、体征是逐步显现出来的,所以体格检查一定要反复进行。

表 2? 发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索竞博jbo 2

FUO的诊断流程见图1。临床医生在诊治FUO患者时并不需刻板按照该流程进行鉴别诊断。其中,详细病史询问及仔细体格检查是所有FUO病例进行鉴别诊断的基础。经过病史线索、体格检查的阳性发现,通常临床医生可以得出倾向性的诊断思路,立即进行相应的化验检查即可明确诊断,开始病因治疗,而无需进行冗长、繁琐的反复化验及检查。

有侧重的辅助检查

发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

三、慎用糖皮质激素类药物

唐忠志教授介绍,进行实验室等辅助检查时应明确,血、尿、便三大常规,红细胞沉降率,C反应蛋白,胸部X线和腹部超声等检查为所有FUO患者必须进行,针对不同病情筛查应有所侧重。

当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

糖皮质激素药物对无论何种病因引起的FUO患者均有良好的退热作用。目前在某些基层医院对发热患者存在着滥用糖皮质激素类药物现象,往往掩盖了病情,增加了临床正确诊断的难度,且长期应用还加重了原有的感染性疾病,可能导致细菌、病毒、真菌等感染扩散,或诱发二重感染,经验性的糖皮质激素治疗会掩盖潜在的血液系统恶性疾病的病情,因此对FUO患者,除非高度怀疑结缔组织病如成人Still病,不建议应用糖皮质激素。

注重诊治细节

在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

李太生教授指出,目前,国内外均无相应的指南可以参考,同时患者的处理又是非常个体化。依据我院多年诊治疑难FUO病例的经验,有3点处理原则非常重要。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术

注重病原学检查的重要性每例FUO患者的鉴别都需仔细寻找可能的感染性病因,而基本的血培养、尿培养及体液培养、涂片及病原学检查很必要,尤其是在经验性抗生素使用之前。

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

警惕药物诱发的发热在其他病因引起的发热中,药物热不少见。在FUO病例使用抗生素无效,临床未发现明确感染病灶,同时患者生命体征平稳的情况下,停用所有抗生素及其他不必要药物,以除外药物因素诱发发热的可能。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

老年患者的有创检查需要非常慎重任何用于明确病因为目的的有创检查手段实施前必须充分权衡利弊,考虑老年患者的耐受性及可能的风险。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目竞博jbo 3

焦点三必要时进行诊断性治疗

体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

唐忠志教授表示,如患者经各种检查仍未能找到发热的原因,或由于条件限制无法进行相关的检查,必要时可根据高度怀疑的疾病进行相应的治疗。在发热患者的诊断性治疗中,最常用的药物为抗菌药物。在选用抗菌药物作诊断性治疗时,应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物,并应考虑厌氧菌感染的可能性。

体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

李太生教授也强调,对FUO病例常规使用抗菌药物、抗病毒药或类固醇激素的后果非常危险,可能经过这样处理后患者的症状得到暂时缓解,但许多FUO病例因此感染加重、贻误诊治。在病因未明前,应慎用糖皮质激素。

体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程竞博jbo 4

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