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愛馨养老集团深入探索医养结合与郑州三甲医院

来源:http://www.tsurihune.com 作者:竞博jbo 时间:2019-12-15 02:09

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前不久,复旦大学附属中山医院急诊部从枫林路搬迁至斜土路新址。搬迁期间,急诊部主任李锋与同事梳理抢救室、留观室病人,不查不知道、一查吓一跳:急诊共有32人滞留超过100天以上,其中滞留最长的达2765天,也就是在急诊住了整整7年有余。滞留患者中,神经内科病人平均住院天数为1750天、呼吸内科149天、风湿科333.88天,超过一半是80岁以上老年人。

78岁的孙女士每天早上5点30分准时起床,带着饭来到郑州市中心医院豫欣养老医院,里面躺着她的老伴儿老张。“我特别需要一家这样的机构,生病了不用挪窝就能看病,病好了还能养老。”孙女士说。近日,省卫计委、省民政厅等十部门联合下发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》,称将建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制、支持养老机构开展医疗服务等,郑州的医养结合究竟运行得怎么样?养老院里有医院急症还是要“另请高明”之前,老张在荥阳的一家养老院住着。今年6月21日,老张突然发病,高压84,低压45,家人赶紧把他送到医院。回忆起当时的情况,孙女士还是满脸惊慌,“养老院有医院,但是只能负责日常养护,一碰到急症根本应付不来。而且所有的用药花费都不能报销,一个月光这一项就得一两千块。”事实上,养老院内部的医疗机构办不下来医保,或者医保“用处不大”,是不少养老院遇到的难题。郑州市老年公寓副主任李斐说,以前老年公寓的诊室也申请过办医保,但办不下来,老年人买药还是哪有医保去哪买,头疼脑热都要跑老远。郑州晚晴养老集团董事长曹红玲说,2008年,他们在晚晴山庄老年公寓院内创办了郑州市第一家医养结合的医院——郑州晚晴老年病医院。她很快就发现,养老归民政部门管理,医疗归卫生部门管理,医保又归人社部门管理,部门之间的不协调造成了入住老人的医疗费用无法报销。一些患者受益但运作得并不顺畅在医院住了两个多月,眼看着老伴儿身体要康复了,孙女士却越来越发愁,医院床位有限,康复了就得出院,“不知道以后去哪儿啊?”她自己盘算着,去养老院吧,老伴儿万一再出现急症咋办,回家更不可能,无法照顾。曹红玲说,他们曾借鉴江浙一带的经验,开办了晚晴护理院,“可运作起来还是不顺畅,因为河南省的护理院还没有纳入医保的范围。”在磕磕绊绊往前走的几年中,“医养结合”确实带来了很大的好处,比如养老院的一些脑梗患者,就是因为离得近抢救及时,才没有留下后遗症,然而,这场最初的尝试,却还是以失败告终。目前,医院已经搬了出去,正式和养老院分开。中等以上养老院大都把“医养结合”作为宣传点与孙女士的情况一样,有重病老人的家庭,首选的养老院就是有医养结合的。而大部分养老院,三分之二的入住者都是失能、半失能老人。最近两年来,省政府、省卫计委均下发了医养结合的文件,进一步为医养结合开了绿灯。河南商报记者发现,和前几年偶尔出现不同,目前郑州中等以上养老院基本都把“医养结合”作为宣传点。郑州爱馨养老集团董事长豆雨霞说,医养结合对于入住者的吸引力是非常明显的,“以我们养老院为例,2012年以前,没有开医院时,几百张床位大概需要两三年才能住满,有了医院,很快就能满员,现在有的床位还需要排队预约。”曹红玲也坦承,虽然走了不少弯路,但医养结合绝对是一个好的养老模式,有病治病、无病疗养,是养老行业发展的大方向。“目前我们正在积极尝试和医疗机构进行合作,依托医疗机构开办医养结合的护理院。”她希望,民政部门、卫生部门、人社部门加强协作,灵活把握,为医养结合多开绿灯。还有哪些难题医养“两张皮” 这类养老机构还在“模糊地带”以前,养老院内部的医院办不下来医保是个大问题,后来,有的能办下来医保了,护理费用的报销又成了大问题。郑州爱馨医院2015年已经是省、市医保和新农合定点机构,但生病期间在养老公寓住时产生的护理费用不能报销,也不能按照住院费报销。由于医养结合的养老机构处于医院和普通养老院之间的“模糊地带”,未被纳入医疗机构范畴,老人在医院住院产生的费用可以报销,而在医养结合养老机构接受的护理、康复、医疗等服务无法享受医保报销政策,部分老人考虑到经济负担问题,还是选择长期在三甲医院“压床”。近日,省卫计委下发的医养结合大纲中,专门就此做了说明,提到将逐步完善城乡医保支付政策,“落实将偏瘫肢体综合训练、认知知觉功能康复训练、日常生活能力评定等医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的政策”。这一条,让不少人拭目以待。业内人士称,要想解决目前医养结合的难题,只有打破政策壁垒,才能让这种养老模式惠及每位老人。到2017年,我省要大面积开展医养结合试点 然而业内人士认为,目前面临的问题还很多比如医院“办”养老,护理床位得不到补贴;如何建立长期医疗护理保险制度……政策细化支持 医养才能走更远河南商报记者宗雷首席记者李肖肖对于那些住不起养老院的老人,以及空巢老人来说,如果能在医院里养老就好了,“离医院近点,才能不那么害怕。”但是,医院紧张的床位,以及补贴政策的“两张皮”,让这种愿望稍微有点不现实。但是,“离医院近一点养老”,也许有望推进。80多岁独居老人每天给退休办报平安75岁的吕蕴玲是郑大一附院的退休职工。她多次找到河南商报记者建议,能不能让医院抽出部分床位,供失能、半失能或空巢老人养老用?吕蕴玲说,她是一位空巢老人,孩子在外地,身体出了问题都没人照顾。“离医院近一点,我们才能不那么害怕。”更让她心酸的是一位80多岁的老同事,就自己一个人,每天都要给退休办打个电话报平安,“如果他哪天不打电话了,就说明他出事儿了。”她说,人老了,靠退休工资勉强维持生计,哪还有钱住养老院。“像我们这样的老人,到底该怎样实现真正养老而不是活受罪?”如果把“医养结合”比作是一场医疗机构与养老机构的“联姻”,养老机构在努力,医疗机构也没闲着。除了与养老院的合作,一些公立医院也谋求了多种形式的医养结合。医院空出床位办养老院,郑州确有尝试。护理床位享受不到补贴2014年12月,郑州市第九人民医院老年关爱病房大楼投入使用,开放床位数增加至1200张。郑州市第九人民医院院长白建林说,作为医院,最主要的还是得先满足病人的治疗需求。老年科病房楼一层、三层是重病区,住的是需要靠外力维持生命的病人,而其他病房,入住的多为生活不能自理、植物人等患者。这类病人,在其他医院是不愿收的,一是“压床”,影响床位周转;二是受医保政策影响,患者是均次收费,报销有定额。这类病人除了“养”,他们也需要“医”。按照民政部门的政策,新增养老床位,每张床位有补贴,而医疗机构内的养老护理床位,却享受不到任何补贴。这种情况也制约着不少医院。2012年,郑州大学附属郑州市中心医院在西北区域成立医疗联合体,开展医养结合工作。该院党委书记丁凡说,医养结合的“医”有医保,但“养”的部分没有解决。“若养老护理床位能有政策倾斜与补助,医养结合才能走得更远。”助力63家养老机构作为郑州市第九人民医院院长,白建林同时还是全国老年医院联盟副理事长。郑州乃至河南,对医养结合的探索,郑州市九院可以说是先行者。2012年12月26日,郑州市九院发起成立了河南省老年医养协作联盟。郑州市九院制定了10条针对养老院的帮扶政策,包括免费为老人义诊、免费体检、免费接送病人等。郑州市九院有一支30人组成的义诊、巡诊队伍,对养老院的老人,小病就地诊治,急危重病人到医院,经医院治疗好转或痊愈后,再送回养老院。来自郑州市卫计委的数据,自联盟成立以来,通过绿色通道及时转入住院治疗老人968人,转回联盟单位痊愈老人639人。截至目前,郑州市九院共签订了63家养老机构,几乎涵盖了郑州有规模的养老机构,除此之外,还有新乡、许昌等地的养老机构。投入这么大的人力、物力、财力,白建林的想法是:医养结合都是在摸索中,干好了,政府认可,自然会有政策和配套政策方面的支持。医养深度结合 还需要政策细化支持河南商报记者发现,“试水”医养结合的医院,也在逐渐增多。比如,郑州市第三人民医院与河南欧安乐龄医疗养老管理服务股份有限公司展开合作。欧安乐龄公司计划投资5.5亿元,在郑州市三院北区新院区新建500张养老床位的老年公寓;配套建设开放床位500张的康复医院。郑州市第十六人民医院在登封市建设高档次医养结合项目——阳城养生苑。项目计划投资8亿元,设计床位2262张。目前,郑州市已开展医养结合服务工作单位有郑州爱馨医院、郑州瑞阳老年病医院等27家,还将创新实践不同类别、不同层次的医养结合新模式。我省最新下发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》中提到,到2017年各省辖市50%以上的县和一半以上的省直管县开展医养结合试点。全省80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、导诊、就医等便利服务的绿色通道;50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务;大力支持各地通过建设医养联合体等多种方式,为老年人提供一体化的医疗卫生和养老服务。不过这些还只是美好愿景,想要真正实现医养结合,业内人士称,面临的问题很多。

  广州一名76岁患者一个多月转院三次,有医院称需改进相关考核方式

愛馨医院

三甲医院急诊部,理应是诊治疑难杂症急性发作的主战场,何以成为诸多老年慢性病人康复治疗站?

这些问题主要集中在:如何按照医养标准,同步实施建设医院和养老院的问题;为失能、半失能、失智、需长期照护老人等重点人群,建立长期医疗护理保险制度的问题;居家养老家庭病床如何界定的问题等。

  医保部门称分拆入院涉嫌骗保,正改革完善结算体系、推行长护险

近日,郑州愛馨医院与郑州大学第五附属医院及河南省人民医院达成合作共识。愛馨医院立足养老行业,深入探索医养结合养老新模式。在人才技术方面,将大力引进三甲医院专家全方位进行医疗护理协作,聘请神经内科、康复科、老年病全科医学科、中医科等专家全天坐诊及查房,并开展臭氧治疗新技术。让每一位入院的老人,享受一级医院标准收费,三甲医院的专家服务。医院全程陪护、双向转诊,病情危重时转入郑州大学第五附属医院救治,病情康复期转回爱馨医院做康复治疗。

病人家属苦衷多

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  来源:南方都市报

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此次搬迁后,中山医院急诊规模再增:抢救室留观病床从80余张增至120张,留观室病床从120张增至190张。去年11月3日新急诊部正式开诊,仅一周,急诊已如往常呈现饱和状态。记者走进斜土路新址,亮堂堂预检大厅内,数张加床横陈,外加家属躺椅,环境已现逼仄,保护病人隐私几成奢望。护士长张育红坦言,搬迁后,许多滞留病人被劝说回家,可也有不少病人继续滞留。他们早已过了急性发作期,在院治疗仅以稳定病情为主。

  医保病人住院就医遭频繁出院、转院。对于老年病患和家属而言,特别希望类似的折腾能少一点。

愛馨医院无陪护病房

急性期过了为啥不出院?病人有苦衷,家属亦无奈。一些家属表示,找不到后续康复治疗机构是主要原因。年过八旬的孙老伯,因肺功能衰竭,做了气管切开,目前生命体征平稳,他在急诊待了两月有余。孙老伯儿子也已花甲年龄,每天往返医院和家要一个多小时,他叹气说,气管切开了,回到家没人护理老人;兄弟几个也曾找过社区医院、老年护理院,可都一床难求。住急诊环境虽差点,起码医疗护理力量跟得上。

  上榜缘由

据了解,愛馨医院目前是医保定点,省直医保、郑州市医保、河南省各市、县医保、居民医保等均可报销。医疗范围囊括了,脑梗塞及脑出血后遗症、心肌梗塞、糖尿病及其并发症,各种疼痛,亚健康、老年痴呆、植物人、长期卧床家庭无法照料病人、各种疾病引起的功能障碍需要长期康复治疗的失能、失智患者。

也有少数责任心淡薄的家属,对长期滞留老人不闻不问。留观二室内,一位老人索性将家中房子出售,所得钱款一分为二,一份用于医疗费用,一份支付给前来探望的子女。护工阿姨直言,子女基本一个月来看一眼,付好护工费便走人。

  究竟是病有所医还是老有所养,已无需去纠结了。可以明确的一点是,政策层面和覆盖度都已在广州做到接近100%的医保,所发的重要作用,剩下的,就是完善规章、制度。

急诊病人长期滞留,并非中山医院独有现象,而已成为申城三甲医院急诊部的流行病。另一家知名三甲医院内,更有一位急诊病人自1990年滞留至去年离世。

  4月10日至今,76岁的王阿姨因为髋骨骨折,在大型三甲医院、社区医院兜兜转转的入住了四家医院。几乎每一家入住的大型医院,在住院12-15天后,都会以各种名目奉劝她转院、出院。明明疾病还没有好利索,却被医院以医保结算等诸多因素劝退、转院。类似与医保相关的新闻层出不穷,也令众多的医保患者苦不堪言。

分流措施收效甚微

  类似的医保病人的出院、转院现象,有医学领域和患者之间对出院标准理解上的偏差;也有来自卫生行政部门提升病床这一公共卫生资源利用效率的规定———尽量压缩平均住院日,让病床充分周转的因素;当然也有医保定点医院恶意曲解医保规定,通过分拆入院来盈利的小动机。

面对滞留病人,医院有什么办法实行分流吗?李锋倒出苦水:院方也曾想过多种途径,为这些滞留病人找下家;可近些年来,几乎所有尝试都以失败告终。

  南都记者昨日从广州市医保局获悉,针对一直以来流传的医保要求患者住院12天(更多为15天)的说法,该局明确表示这个锅广州医保不背。而相对应的,广州医保还将通过清查分拆入院骗保行为,推行新的按病种分值结算和推行长期护理保险等组合举措,来减少分拆入院、重复入院的现象,提升医保参保人的待遇水平和获得感。

李锋说,医院内部通过加快普通病房收治、加快急救床位周转率,尽可能减少滞留患者,可效果并不理想。目前,急诊部每天收治急救车送来的病人40余人,他们九成以上从外区县来,大多数是反复发作的老年慢性病。普通病房认为这类患者收治入院意义不大,急诊治疗后家属又不放心回家,床位周转率始终快不起来。

  一次骨折辗转四家医院

为给急诊滞留病人找出路,中山医院与徐汇区卫生计生委签订双向转诊协议,希望病人情况稳定后转入二级医院、社区卫生服务中心,还扩大康复科室外延,与老年护理院建立合作等,但实际收效仍不令人满意。徐汇区内二级、社区医院康复床位本就紧俏,滞留病人数远大于下级医院实际空床数,难以对接;至于新增的康复床位,且不说床位僧多粥少,还有部分病人家属嫌路太远,宁可挤在急诊,也不考虑前往。就在前不久,急诊顺利搬迁后,医务人员意外收到家属的感谢视频,一方面感激医生长期照顾病人,同时表示还将继续住下去。李锋苦笑,说老实话,现在医患关系紧张,医生劝说出院不成,宁可选择不吱声,也不愿得罪病人。

  闫先生的母亲王阿姨(化名)今年76岁,一个多月前,由于不慎摔倒,左髋部疼痛活动受限,于4月10日入住海珠区某三甲医院,两日后实施了骨折复位手术。手术后第十天,医院突然通知闫先生,根据医保相关规定,退休职工医保病人只能连续住院12天,超过时限后必须转院。

滞留如此多,中山医院内急诊难以实现有序分诊。用于紧急、突发医疗事故的抢救室,几乎成了老年慢性病房。记者在抢救室内看到,床位全部客满,老年肺炎、老年痴呆等病人占了相当比例。张育红说,由于留观室患者滞留,抢救室内仅有三分之一最后能转至留观室,其余只能等待病人急性期过后自愿出院。

  由于母亲年岁已大,大腿术后固定钢板还未拆卸,行动不便,闫先生请求医院宽限些时日,多住了一两天后,医院为其母亲联系了一家医保定点的社区医院,随后王阿姨转至该院康复科。

难题要靠全社会解决

  闫先生称,由于社区医院医疗设备、康复调理水平稍为逊色,入住5天后,他又自行联系、将母亲转入离家较近的另一三甲医院。

病人滞留急诊,为本就超负荷的急诊医务工作者再增工作量,更造成了医疗资源浪费。中山医院党委书记秦新裕表示,滞留远非医院一家可以解决;老龄化社会引发的社会问题,还应由政府协调相关部门,才能从根源上得以解决。目前,申城正在循序渐进开展养老病床的建设,但业内专家表示,解决大量老年慢性病人的康复养老问题,仅靠设立床位还远远不够。李锋直言,许多滞留病人最现实需求并非医疗服务,而是陪护服务;今后,一个孩子、一对夫妻、四个老人的家庭人口格局成为主流,陪护需求更是大难题。政府应有的放矢开展陪护服务工种的培训,扩容专业护工服务群体,让家庭养老可以落地推广。

  住院10多天后,闫先生再次接到“医保病人必须按时出院”的通知,“可以在外面医院呆一段时间,再转回来都可以,否则报销的时候看得到有影响”。“我们也不敢和医院顶撞,只有按规定来”,无奈之下,5月8日,闫先生又将母亲转至越秀区某三甲医院。刚住进医院5天,闫先生和母亲都在操心下一家该往哪儿转,如今住了一个多月医院,已经连续转院三次。

为合理使用急救资源,医保、急救等部门应有针对性措施。如今,医院不得推诿病人是硬规定,致使医生无法对病人说不。可专家认为,医生有判断病人是否可以出院的权力,医保部门不妨对急救医疗服务的价格进行调整,通过价格杠杆分流病人。如,急性发作期后设立一段宽限期,过了宽限期,医保支付比例须有所提高,引导病人分流。至于急救120,也应制定相关规章,根据病人的具体病情,送往不同级别医院。如此才能让宝贵的急救资源真正用在刀刃上。

  一次住院治疗就应该得到有效治疗的王阿姨,却辗转了4家不同的医院还未彻底解决。

最后,部分二级医院转型老年护理院、社区卫生服务中心亟待扩大康复养老床位。业内人士透露:相比其他临床学科,康复学科经济收效较差、床位周转率低,一些本来五脏俱全的二级医院,虽定位转型老年护理院,实际操作积极性并不高,康复床位难以落实到位。在规划布局康复养老病床之时,应给予相应的政策支持,调动医疗机构积极性,才能让康复养老真正有人接盘,让三甲医院急诊的病人滞留问题不再难解。

  再入院至少“间隔”15日

  王阿姨的遭遇,并非当下广州医保患者曲折住院就医的孤例。

  蔡先生的父亲也有类似遭遇,据蔡先生称,医保病人住院不仅有“按时出院”的“铁规”,出院后再次入住同一家医院,中间须间隔至少15日以上,“一般都要预备好几家医院来回转”。2013年8月,蔡先生72岁的父亲因脑梗塞中风入住海珠区某三甲医院,住到第8天时,医院通知因医保费超额需于次日转院,“否则科室要承担医药费”。此后蔡先生父亲便在海珠区、越秀区、荔湾区6家医院间不停“兜转”。

  蔡先生称,最初父亲在公立综合医院最多可以连续住16天,但现在往往住到10天左右时,就被通知要求转院。同时,一般再次入住同一家医院需间隔至少15日以上,但最近蔡先生从其父亲主治医生处得知,以后间隔时期可能将延长至一个季度。眼下,蔡先生正在为其父亲的下一家医院发愁,“以后可能要预备更多的医院应付转院的时间差”。

  曾有病人于转院途中身亡

  对需长期康复治疗的老年病患和其家属来说,转院是一件不折不扣的“折腾事儿”。蔡先生告诉记者,一般出院和住院手续多在工作日办理,由于父亲频繁转院,每隔两周他都需要向单位请假办理相关手续。而在父亲每次入住新医院后,又需重新进行心电图、抽血等基础检测,“又是一笔花费”。每到转院时,需提前向医院预约救护车,有时预约不到车辆,则需自己联系专业车辆转院。而遇到备用医院“间隔期”未过,不得已转往离家较远的医院时,照顾病人变得更加不便。

  同时,频繁转院对于身体条件较弱的老年病患而言,亦是一种负担。闫先生称,其母亲因操心转院,“也在整日唠叨,静不下心来养病”。蔡先生表示,父亲需长期针灸理疗,“有时候一个疗程是15天,还没治完就转院,也影响治疗效果”。更有甚者,病人因转院途中突发紧急状况,遗憾离世。梁先生62岁的父亲于2009年7月因肺癌在越秀区某三甲医院进行手术治疗,术后于当年10月转往越秀区某二甲医院恢复治疗,此后“每隔15天转一次院”。梁先生称,2010年1月9日,因住院期限已到,医院帮忙联系了越秀区某社区医院准备车辆,接病人转院。由于梁先生父亲术后恢复情况欠佳,“一移动就喘气,离不开氧气”,在相距一公里的转院路程中,父亲突然出现“翻白眼、呼吸急促”的现象,尽管途中车内医护人员紧急进行人工呼吸抢救,送到医院时“人已经不行了”。

  南都记者了解到,目前针对医保住院病人有“住院时限”要求的医院不在少数,被“转院”困扰的病患及家属依然众多。蔡先生称,病患及家属希望医院能因“病”制宜,提供更多的养老资源,老年病患不再做医院间的“候鸟”。

  被点名单位:

  广州市各大医保定点医院和广州市医保局

  本期得分

  76

  响应速度:20

  处理力度:18

  处理成效:18

  南都评价:20

  南都点评:按照医疗保障部门的政策设置,医保基金的存在是通过共济原则让病患得到及时的救治,并减轻就医的经济负担,同时提升医疗机构积极性。但医疗机构客观存在的经营压力,会对医保政策按照对己有利的原则加以解读。再加上养老压力增大,目前较多的“四二一”家庭对于医疗、康复的期许,叠加成了参保老人被分拆入院的现实。

  再好的政策,也有其需要完善的地方。目前广州人社和医保局已经在朝着这个方向去做了,值得期待。

  官方回应

  广州医保从未有赶病人出院的规定

  不管何种情况,医生、医院推诿、赶走重症医保病人,或对不符合出院标准的病患要求转院、出院,都是违规违法行为。将这些行为推脱到医保制度上,是具有欺骗性的说辞和转移矛盾。

  “从广州医保设立之初,直到现在,都没有出台过任何有关限制参保人住院天数的规定。什么医保病人住院超过15天,需要参保人出院或转院的说法,根本就是无稽之谈。”广州市医保局相关负责人如是向南都记者表示。

  据了解,类似的辟谣,纠正、勘误,广州市医保局以及其上级单位广州市人力资源和社会保障局基本每年都会进行。

  分拆住院 涉嫌骗保

  “不管何种情况,医生、医院推诿、赶走重症医保病人,或对不符合出院标准的病患要求转院、出院,都是违规违法行为。将这些行为推脱到医保制度上,是具有欺骗性的说辞和转移矛盾。”该负责人透露,目前,我国的医保制度职工、居民和农村医保覆盖了超过90%国民,而在广州,基本已做到应保尽保,100%全覆盖(除享受公医部分人员外)。个人、单位以及财政资助(居民医保)定期缴纳一定数额的医保费用后,参保人即可享受到广州医保提供的住院、门诊等按比例报销。

  他表示,在过去的医保支付体系中,广州医保及下辖各经办机构从来没有对每个参保病人的住院天数,住院花费总额、上限等加以规定。参保病人应该住多久的院、应该合理的花费多少医疗费用,都是医疗机构和医生考虑的问题,前提和中心都应该是治好病人。医院以医保政策为由“赶病人”是站不住脚的。

  在以往的单一医保和医院间结算体系下,广州医保每年都是按照医院的等级、服务量及往年费用支出等划定医保总费用并拨付给对应的医院。假设你上年度收治了1万名医保病人,这1万名医保病人的总费用是1.3亿,广州医保就根据这一系列的数据,来和定点医院进行总费用结算。全年医院所有的费用与住院人次拿来平均,概率上说是很接近次均费用的。但是因为每个参保就医患者是个体,医院往往会盯住这些个体来考虑,他(她)的医疗费用是高了还是低了。低了,医院不说,高了,医院说参保人单次超支,广州医保才给了这么点定额,需要将一次住院分拆成两次甚至多次住院,这显然不对。“这种具有欺骗性的做法,加重了患者的医疗支出不说,也加大了医保基金的支付负担。而且也有骗保嫌疑”。

  当急、危、重症患者较多、较集中的处于一家医院时,这些花费医疗费用高昂的参保人一多,确实容易超结算定额,给医院造成经济压力。对于这一问题,广州医保也是有明确规定和特殊照顾的,并非完全“一刀切”。

  如果某个病例,这次住院发生的费用超过了次均定额四倍以上时,医保会按照大额病例,按项目报销,“医保审核认为诊疗是合理规范时,都会结算,当然实际操作过程中,会扣下1%-2%费用,因为总体上会有不合理的因素,医院应该得到的费用是拿得到的。”该负责人表示。

  达到出院标准 参保人需听安排

  该负责人还补充,有的疾病是目前的医疗技术无法根治的,经过医院合理合规的治疗,病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗时,按诊疗规范规定可以出院的,医院是有权为参保病人办理出院或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗,“这类情况下,医院和医生有责任劝病人及时出院,参保病人和家属不能以家庭照顾成本高等其他原因要求继续住院诊疗,以免造成对有限医疗资源的过度占用。”

  为防止医保资金被滥用,过度医疗的发生,广州市医保局也会对医院报过来的住院费用清单,加强审核监控,“目前我们也在做一个智能审核系统,严格控制医保不合理支出。”

  针对参保病人家属反映的被分拆入院、转院问题,广州医保和广州市人社局都将加大监督检查力度,开展专项整治行动与现场检查;收集违规线索,使隐蔽违规行为无所遁形;加强政策宣传培训,引导大众正确理解有关医保政策。

  结算换模式 长护险推行

  在防堵的同时,广州医保也已开始在疏通方面下功夫。广州市人社局在今年1月份已会同卫生计生、财政联合出台了全新的医保结算方式———按病种分值来付费。

  根据这一项改革的总体思路,广州医保还对医院病患的住院自费率进行了控制,明确要求三级医院的总体自费率控制在15%内,以减轻参保病人的就医负担。“新的结算办法将有利于减少分解住院(如住满15天便要出院)等违规行为。根据这一方案,定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值或降低入院标准等行为的,当次住院的分值不予计算,并按该分值的3倍予以扣减”,该负责人透露。

  该负责人透露,目前广州医保已经开始实施按病种分值付费结算模式探索以及单病种结算这一医保结算模式的实施。相关的计算公式和细节仍在进一步完善当中,今年肯定会全面实施。

  与此同时,针对老龄化社会带来的养老矛盾凸显问题,广州也已从去年8月开始推行长护险制度。从去年8月至今年3月底,广州长护险已覆盖695万职工医保参保人员。累计共有2751人享受了长护险待遇,基金累计支付约2803.5万元,让中风后瘫痪、偏瘫参保人以及失能老人享受到了医疗、护理保障。

  医院说法

  多重指标考核

  床位使用周期

  对于参保病患的周折问题,医疗机构也有其苦楚。

  “不少人将医院视为养老托护机构”

  市内一家三甲综合医院神经内科主任告诉记者,医院收治的中风病人较多,大龄,危重,治愈后康复周期漫长,长期需要专人陪护等特点非常明显。“这样一来,不少的中风病人、家属就将医院视作为最佳的养老托护机构了。毕竟这里有护士、护工和专业的医生,而且在这里住院治疗,还能享受到医保报销。于患者的康复和治疗成本,都是极大有利的。”

  但医学上对于疾病的判断自有其标准,不少医学上认定已达到出院标准的病患,可本人、家属都认为没有康复。这也在一定程度上造成了医、患、保三者之间的矛盾。“类似我们认为已可出院的病人,可患者、家属坚持不出院的病患,每年都有不少例。没有比大医院更好的医、养、护结合的养老机构了。”该专家表示,一方面在以往的医保结算模式中,医保和医院之间的结算方式是定额的,按人头平均的。一般情况下,患者住院不论多长,基金给予的结算费用都是那么多。患者住院周期过长,确实会导致医保结算金额和医院应收金额存在差异,造成医院收不抵支,形成亏损。

  另一方面,公立医院的病床数就那么多,卫生行政部门对于医院的平均住院日是有考核标准的。单一病人住院周期过长,提升了医院整体平均住院日不说,也长期挤占了病床这一公共卫生资源。

  “以往的医保结算方式和平均住院日考核,几乎是顶在每个临床医生头上的紧箍咒。对于不少医保患者,我本人也劝说其出院、转院过。”该专家毫不掩饰的表示道。“但也有一个前提,那就是患者确定没有了危险,确实符合诊疗规范和行业规则。我们肯定不能把濒危的病患往外推。”

  大医院转出的病患 基层接不住

  按照医改的思路,大医院专责救治急危重症,而社区医疗机构负责后期的康复和前端的预防。

  “按照现在的基本情况来看,基层医院在前端的疾病预防方面做了很多工作。但后端的手术、治疗后病患的康复阶段,做得还是不够。要么无法承接大医院转出的康复病患,要么就是康复水平、设备、专家还没有达到患者、家属的基本要求”,该名神经内科专家表示。

  文前提到的骨折病人王姨是一个典型案例,而该专家接触的中风后瘫痪、偏瘫的患者,在漫长的康复过程中,往往又回流到大医院的案例也不在少数。

  “社区缺人、缺专家、缺设备、设施,自然后期的康复疗效也就难于达到患者家属的要求”。

  南都记者了解到,在老龄化加剧,养老矛盾日益凸显的当下,一些专业的养老、托老机构如收治中风瘫痪病人,其收费是高达2万元每月以上的。如此高昂的收费,并非普通人家能够承受,于是又在客观上促成了老年病患家属,将老年患者想方设法挤进了大医院。

  统筹:南都记者 王道斌

  采写:南都记者 张林菲 王道斌

责任编辑:杨群

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