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精索静脉曲张手术并发症,精索经脉曲张的诊治

来源:http://www.tsurihune.com 作者:竞博jbo 时间:2019-12-16 17:55

男士的身体有两处地方,血液需要经静脉由下而上回流,一处是小腿,另一处是连接腹股沟与睪丸的精索。这两处地方,如果出现血液从上而下「倒流」的话,都有机会出现静脉曲张。

一. 精索静脉曲张的定义及分类

蛋蛋有些人用手摸的时候发会现有些类似血管的东西,感觉有点像虫子一样?其实这是患精索静脉曲张的表现,小心恐致不孕!男性若在阴囊摸到弯弯曲曲像虫子的突起,可能是罹患精索静脉曲张。医师提醒,约有15%的男性都有程度不一的精索静脉曲张,如果出现疼痛、睪丸发育不良或男性不孕等状况,却未及早治疗,恐会影响精虫活动力,甚至导致不孕。

精索静脉曲张发病率在男性人群约占10% ~ 15%,其中21% ~41%的患者因不育而就诊,是男性精子质量异常的重要原因。精索静脉曲张的手术治疗方式自1949年Palomo首次报告以来,经多次改进,包括经腹股沟、经腹膜后的结扎手术,精索内静脉栓塞、精索静脉转流术等,从采用放大镜、显微镜下手术,一直到腹腔镜进行手术。精索内静脉结扎术作为一种基本的治疗方法,疗效确切,手术并发症较少见。目前国内无专门的文献对其并发症进行分析、研究、总结。本文以经腹股沟术式为例,涉及目前的几种改良术式,对精索内静脉曲张结扎手术的并发症及可能的原因进行综述。

养和医院泌尿外科中心副主任陈伟希医生指,香港约两成男士患精索静脉曲张,由于徵状轻微,大部分都不察觉自己患病。而此症会影响男士的生育能力,在不育的男士当中,高达四成人有此毛病。

定义:精索静脉曲张是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛血管扩张,迂曲和变长。

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1 阴囊水肿和睾丸鞘膜积液

静脉内有瓣膜,用作防止血液倒流,当瓣膜失效,血液就会向下倒流积聚,导致静脉曲张。精索静脉曲张患者会觉得阴囊下坠胀痛,通常是经过长时间站立后,徵状愈来愈明显。最常见是从事服务业男士,他们因工作关係要站一整天,到差不多下班时就觉得十分不适。当回家休息睡觉后,翌日起床又已纾缓。

分类:解放军第309医院全军器官移植研究所李超

斗六成大医院泌尿科黄冠勋医师指出,精索静脉曲张大多好发于左侧,且好发于一、二十岁的年轻男性。(图片/斗六成大医院提供)

阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3% ~40%之间。水肿在下列情况下更易发生:①双侧精索静脉曲张行结扎手术; ②有腹股沟手术史的患者术后水肿也明显; ③特意分离输精管可能提高水肿的发生率。严重的水肿将导致睾丸鞘膜积液。水肿发生可从术后即刻开始到术后12个月左右消失,也有维持12个月以上者; 也有报道发生于术后6个月后,平均维持22个月,甚至手术后3年发生水肿[1],因而在术后1、3或6个月左右结束随访存在潜在水肿的可能。水肿一般不需要特殊处理能自然消退,消退时间从出现时起平均约12个月,少数患者需要穿刺抽液或者开放手术。

大部分患者都是左侧阴囊胀大,从外观很容易察觉得两边阴囊大小不一,患者亦会摸到阴囊裏面有一团蚯蚓状肿块,平卧时会消失。这情况对健康没有重大影响,但如果阴囊胀痛和不适造成困扰,便要考虑手术治疗。另外由于精索静脉曲张会影响阴囊血液循环和导致局部温渡过高,影响精子的数量及质素,所以会降低生育的机会。进行手术后,情况会有所改善。另外如患者正值青春期,为免阻碍发育,医生都会建议做手术。

1.原发性精索静脉曲张:解剖因素及发育不良所致 的精索静脉曲张。

1名17岁的运动员,最近3个月开始感到腹股沟和阴囊不适,尤其是在跑步和重训过后情况更明显。虽然休息后略有改善,但是症状变得越来越严重,阴囊也摸到一条条弯弯曲曲像虫子的东西。就医后确诊为双侧的精索静脉曲张。在接受显微精索静脉曲张结扎手术后,恢复良好,目前已开始恢复训练。

开放手术和微创手术(包括使用放大镜、显微镜和腹腔镜手术)相比,水肿发生率报道不一。不少研究认为腔镜手术的水肿发生率高[3],单中心的回顾性研究认为腹腔镜下Palomo术式水肿的发生率升高,但是其样本有限。欧洲多中心的小儿外科研究表明,在接受手术的278例(187例微创, 91例开放手术)患儿中水肿发生率为12. 2%,出现的时间从术后1周到44个月,平均24个月,水肿消退的时间平均12个月,约一半的儿童出现水肿后接受再处理,而开放手术和微创手术没有差异。然而多数文献认为微创手术和开放手术的水肿发生率存在差异,甚至改良的微创手术能使水肿发生率降低至零。笔者认为微创手术能降低手术后水肿的发生率,其原因可能与术后水肿的发生机制相关。

治疗精索静脉曲张的黄金标準是进行手术,药物或其他方法皆无效。在病人的风险比较低腹股沟开一个约两厘米的切口,在显微镜下採用显微镜微创把曲张的静脉截断,保留附近的精索,睪丸动脉和淋巴管。此方法的创伤小、复康快,病人留院一天便可出院,复发率较使用腹腔镜低,但手术时间则较长,做单边精索静脉曲张的微创手术约需一至两小时,而另外腹腔镜则只需约一小时,但可能复发率较高和引发併发症之机会稍高。

2.继发性精索静脉曲张:是由精索静脉在回流途中受压所引起,常见的压迫病变有:肾肿瘤,输尿管肿瘤,腹膜后肿瘤,肾积水、髂静脉梗阻等。

约15%的男性有不同程度的精索静脉曲张

目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。进一步的研究[8]指出淋巴管每侧平均3. 2 支,团块结扎时候可损伤这些淋巴管,显微镜下手术易于分离睾丸动脉和淋巴管,有利于降低阴囊水肿的发生率。因而不少学者对手术方式加以改进,或者在放大镜/显微镜下手术,避免将淋巴管结扎而减少或避免水肿的发生[8];或者在腹腔镜下行淋巴管分离[9]或术中用异泛舒兰等染料标记淋巴管,行淋巴管分离的精索静脉结扎术[6]等都取得了良好的效果,有效地降低了术后水肿的发生率。水肿对睾丸功能及精子质量的影响仍然不明确。

所以如果出现这些症状,不用强忍,要找泌尿科医生检查,选择最适当的治疗啊!

3 . 亚临床型精索静脉曲张:体检时不能被发现,但经超声、核素扫描或多普勒超声可发现的轻微曲张。一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。

斗六成大医院泌尿科黄冠勋医师指出,精索静脉曲张大多好发于左侧,且好发于年轻男性。根据统计,约有15%的男性都有程度不一的精索静脉曲张。虽然流行率很高,但大部分都没有症状。有症状者会有阴囊的胀痛垂坠感,尤其在久站或是出力的时候。除了疼痛,静脉曲张造成的血路郁积,会造成阴囊温度上升和睪丸局部缺氧,影响造精功能,进而造成不孕。

水肿可以引起睾丸鞘膜积液,也可以引起睾丸 水肿。Kocvara等[7]研究手术后FSH和LH的变化,表明睾丸水肿能降低睾丸功能,推荐术中保护淋巴管,减少术后睾丸水肿,得到更好的男性学的结果。然而也有作者认为手术侧的睾丸水肿对术后精液参数和受孕率无影响,具体影响的情况有待于进一步的研究。

二. 精索静脉曲张的病因

所谓精索,是睪丸与身体相连接的部分,包含血管、神经、输精管等,其中精索静脉在靠近阴囊部分是以许多的小静脉分支组成的静脉丛,进入体内后,才会各自汇集成左右各一条精索静脉。如用力腹压增加或是长期站立等等,在青春期后血流增加,会让静脉丛因为压力太大而扩张、弯曲,就形成了精索静脉曲张。

2 血管损伤和睾丸萎缩

解剖因素:

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睾丸动脉损伤是Palomo术式难以避免的一个方面。睾丸的血液供应主要来源于三个方面、输精管动脉和提睾肌动脉,三者均有同名静脉伴行,后者构成精索静脉。Palomo手术往往同时结扎了精索内动、静脉,而在经腹股沟手术时能分离出精索动脉。Chan等统计术中误扎睾丸动脉的患者术后情况,发现2 102例微创手术中确认单侧睾丸动脉无意被结扎者19例,术后自然受孕率仅14%,远远低于文献报道的46%;19例中有1 例睾丸萎缩;小睾丸其睾丸动脉被误扎的风险更高;而保护提睾肌动脉等有助于降低该类不良事件的发生率,推荐尽量保护睾丸动脉对睾丸的血供。

1.左精索内静脉长,呈直角进入肾静脉,血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜,因此血液容易倒流。

男性若在阴囊摸到弯弯曲曲像虫子的突起,可能是罹患了精索静脉曲张。

然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果。Riccabona等比较了精索静脉结扎的4种手术方式Palomo术式、腹腔镜Palomo术式、经腹股沟手术和改良Palomo术式(经腹股沟和腹膜后结扎动、静脉,并用蓝色染料标记淋巴管并分离)。经过平均52个月的随访未见睾丸萎缩,术后睾丸体积明显增大,也从侧面证明了这个观点。Grober 等研究睾丸动脉保留患者的FSH、LH、睾丸体积、术后精液分析参数变化,认为术中保留睾丸动脉与术后精液分析参数无关联。

2.左精索内静脉位于乙状结肠之后,易受肠内粪便的压迫,影响血液回流。

精索静脉曲张出现3症状应考虑手术治疗

从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道,笔者认为不必刻意在手术过程中寻找睾丸动脉,只要做到手术精细,就能取得良好的效果;同时并不意味着就能大团块结扎,仍然提倡手术中尽量保护睾丸的血供,以免发生睾丸萎缩。

生理因素:青壮年性机能较旺盛,阴囊内容物血液供应旺盛。另外,长久站立,增加腹压也是发病困素。

黄冠勋医师指出,精索静脉曲张从病史、理学检查,辅以阴囊超音波即可确诊。治疗上最有效的做法为手术治疗。如有以下状况者,应考虑手术治疗:

3 精索静脉曲张的复发与再发

其它因素:腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失,继发者常不消失或消失很慢。

一、疼痛症状即使休息和吃药也无法缓解,影响生活时。

精索静脉曲张的复发、再发和长时间持续呈扩张状态是手术后不可回避的并发症,复发率10%左右,并且微创手术的复发率低于开放手术的复发率。精索静脉曲张再发定义为6 个月后发生的精索静脉曲张,而不是3~6月内发生的。和水肿的随访时间一样,如果随访时间在6月内, 就有漏诊潜在的复发、再发或者长时间呈持续扩张状态的可能。复发或者再发的原因与以下因素有关:① 手术中结扎精索内静脉不完全。在手术操作中要尽量保护睾丸动脉和避开输精管,可能漏扎部分静脉分支;②手术中没有发现同侧精索静脉三组之间存在交通支而予结扎导致手术后精索静脉曲张复发,或者长时间精索内静脉呈扩张状态,可在彩色多普勒上显示术后精索内静脉内径高于手术前,或者仍然表现为阴囊上极静脉团块;③左右精索静脉可存在交通支。

三. 精索静脉曲张的危害

二、精液检查异常,造成男性不孕症时。

Niedzielski等在进行开放腹膜后高位结扎精索内静脉时采用术中静脉造影的方法分辨左右交通支,结果发现177例患者中21例出现左至右侧的交通支,术中结扎这些交通支后该组患者的术后复发率仅2.8%,远远低于文献报道的11%,认为左到右的精索静脉交通支是术后复发的主要原因。手术时漏扎这些交通支,术后可出现复发、再发或者持续扩张状态,从而影响手术的效果,因而要引起术者的足够重视,特别是选择术式和切口的时候要注意。

目前,已公认精索静脉曲张可影响生育,是导致男性不育的主要原因之一。其原因包括以下几点:

三、同侧或两侧睾丸明显萎缩时。

4 神经损伤

  1. 精索静脉内血液滞留,导致睾丸局部温度升高,生精小管变性影响精子发生。

  2. 血液滞留影响睾丸血液循环,睾丸组织内二氧化碳蓄积影响精子发生。

显微精索静脉曲张结扎手术伤口小、成功率高

神经损伤以前很少提及。在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中,可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经,还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中,经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2% ~9%之间,症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木,一般出现在手术后0~10 d,症状维持平均约8个月。回顾性分析表明和生殖股神经解剖变异有关。生殖股神经损伤在电刀烧灼或超声刀切开精索外膜时最容易损伤。操作不精细,过度牵拉包绕精索的组织或钳夹神经也可引起损伤。

3. 左侧精索静脉反流的肾静脉血液包含如类固醇、儿茶酚胺可引起血管收缩,造成精子过早脱落。

精索静脉曲张的手术原理为将曲张的静脉结扎,可以用开创式的精索静脉曲张高位结扎,也可以使用腹腔镜从腹腔内施作。而“显微精索静脉曲张结扎手术”,则是在较低位的外鼠蹊环外侧,约在耻骨位置,划下2公分的伤口,将精索分出来后,将这个位置上所有曲张的静脉丛都结扎。

髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道,相反, 有报道行双侧髂腹股沟神经阻滞可以降低精索静脉曲张术后的疼痛。

4. 因双侧睾丸间静脉有丰富的交通支,左侧精索静脉血中的毒素可影响右侧睾丸的精子生成。

显微精索静脉曲张结扎手术有伤口小、成功率高、降低并发症,以及复发率低等优点,术后的疼痛改善可达9成。此外,不孕症患者的精虫品质也会有显着提升效果。

近年来,精索上神经和精索下神经在显微手术过程中被提出,并且经研究进一步指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。对未婚的男性患者而言,这是一个不利的并发症,而对已婚的男性患者手术时候可以有一个“有利”的效果,相当于男性计划生育,由于一般接受精索静脉曲张手术的患者多是以“不育”就诊的,故此并发症应尽力避免。

四. 精索静脉曲张的诊断

精索静脉曲张前因后果:

5 输精管损伤

临床表现:无症状者多由体检时或因不育症被查出。有症状者多表现为患侧阴囊坠胀不适或坠痛,疼痛向腹股沟区、下腹部放射,站立时或行走后加重,平卧休息后减轻。

精索静脉曲张发病率占30~40岁男性人数的10%。它90%会发生在左侧,是因精索静脉血流淤积,从而造成静脉丛血管扩张、迂曲和变长。精索静脉曲张也会因肾肿瘤引起。精索静脉曲张值得重视的原因是它可能伴有睾丸萎缩和精子生成障碍,导致不育。

输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症,因为在手术中,输精管呈白色,触之质地坚韧,管状结构,明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构,任何泌尿、男科的医师都能正确辨认,并且加以分离,避免无意钳夹。需要强调指出手术中切忌将包括输精管及其动脉等一并结扎,否则将出现最不愿意看到的结果,是严重的事故。

分级:

你的检查:你也许感觉隐隐作痛,像一小袋虫子钻进了你的阴囊内,也许毫无感觉。但站立时精索部位可看到或摸索到曲张的静脉丛,使劲鼓肚子,增加腹压可看到静脉曲张得更加重;少数会同时神经衰弱。情况较重的,会有阴囊坠胀痛,久站腰痛,但平卧休息就可缓解。

6 其他并发症

0级:无精索静脉曲张症状表现,Valsalva试验不出现。

医生治疗:通过特殊检查方法,如超声诊断、红外线接触性阴囊测温,会发现精索静脉曲张,医生将判断你的症状是否需要治疗。这时要么通过注射药物使其闭合,要么把它绑扎起来把血管堵塞封闭,这是一种小手术,需要麻醉,大约30分钟。

该手术还有其他少见的并发症。如有病人术后诉腰背部、睾丸疼痛,可能与精索本身的解剖结构相关, 在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适;手术中腹腔和盆腔脏器损伤,如肠管、膀胱等,多由手术操作不精细或者对解剖不熟悉引起;偶尔也有股血管如股动脉和股静脉的损伤,多由手术者对腹股沟解剖层次不熟悉,或者助手过度向侧方牵拉,手术中偏离腹外斜肌腱膜而进入股环导致;或合并腹外疝。至于各种微创手术中产生的特殊并发症本文将不进行概述。

Ⅰ级:触诊不明显,但 Valsalva试验可出现。

以防再犯:由于精索静脉曲张属于静脉瘤的一种,所以只要身体一再出现新的静脉瘤,就有可能出现新的精索静脉曲张。

总之,回顾性总结精索静脉曲张手术并发症,是为了减少和避免其发生,腹外疝手术的切口和精索静脉曲张手术的切口和手术路径相似,而且笔者也见过因双侧斜疝手术导致双侧睾丸萎缩的,因此也希望本文对所有腹股沟手术有借鉴作用。

Ⅱ级:在扪诊时易触及扩张静脉,但不能看见。

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Ⅲ级:站立时既能看见迂曲的静脉团在阴囊皮肤突现,如蚯蚓状,易触及。

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辅助检查

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影像学检查

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• 超声及彩色多普勒超声检查

• 红外线阴囊测温法

• 精索内静脉造影

实验室检查

• 精液分析

• 抗精子抗体检查

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五. 精索静脉曲张的治疗

药物治疗

• 复合肉碱

• 氯米芬

• 通精灵

• 其他中药治疗

* 轻度无症状者可采取托起阴囊、局部冷敷、减少性刺激等非手术方法。

手术治疗

• 手术适应症:

• 精索静脉曲张不育者,存在精液检查异常,体检及病史未发现其他影响生育的疾病。

• 重度精索静脉曲张伴有明显症状者,患者有治疗愿望可选择手术治疗。

• 临床发现合并前列腺炎、精囊炎。

• 青少年期的精索静脉曲张患者,睾丸病理改变呈渐进性,故青少年精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小应尽早手术治疗。

• 开放手术治疗

1.经腹股沟管精索内高位结扎术:普遍应用,因该部位动静脉分支较多,淋巴管较为丰富,动脉与静脉属支关系密切,故损伤后有发生睾丸萎缩的可能。术后复发率约为25%。

2.经腹膜后高位结扎术:复发率较低,但术后易出现睾丸鞘膜积液、阴囊水肿及无菌性附睾炎。

• 腹腔镜手术治疗:适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后并发症。

• 其他治疗:包括显微镜下精索静脉高位结扎术、精索静脉介入栓塞术。

六. 手术并发症

竞博jbo,• 阴囊积液或睾丸鞘膜积液:多与淋巴管损伤有关。

• 睾丸萎缩

• 神经损伤:症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木,一般出现在术后10日内,症状维持平均约10月。多由于损伤髂腹股沟神经、生殖股神经所致

• 输精管损伤

• 急性附睾炎

• 网膜气肿及阴囊气肿

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