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从肝肾论治微血管性心绞痛,冠脉微血管细如毛

来源:http://www.tsurihune.com 作者:竞博jbo 时间:2020-01-14 23:26

冠脉微循环障碍,可分为无结构性心脏病的、心肌病时的、合并有阻塞性冠心病的、冠状动脉介入治疗及心脏搭桥术后的4种冠脉微循环障碍。目前临床接触最多的依然是大冠状动脉问题,微循环病例较少。

绝经前女性多见

随着医疗水平的不断提高, 特别是冠状动脉造 影和支架植入术等介入技术的开展, 使得冠心病诊 断和治疗取得了突破性进展。 冠状动脉造影被认为 是诊断冠心病的 “金标准” 而在临床上广泛应用。 在 临床实际中发现, 因胸痛就诊的患者中有10%-20% 的人冠状动脉造影未见明显狭窄, 医学上称为非阻 塞性冠状动脉疾病, 涉及冠状动脉痉挛和微血管性 心绞痛等 [1] 。 微血管性心绞痛, 又名心脏X综合征, 是 历经Likoff、 Kenp、 Cannon等最终确立的一组临床症 候群。 有资料显示尽管本病远期预后良好 [2] , 对患者 存活率不会构成威胁, 但由于其症状明显, 严重影响 人们的生产生活。现代医学对微血管性心绞痛的发病机制认识微血管性心绞痛典型的临床特点是具有心绞痛 症状, 心电图或平板运动试验有心肌缺血的表现, 但 冠状动脉造影正常, 同时除外冠脉痉挛及其他心脏、 心外疾病 [3] 。 顾名思义, 其病理生理基础为位于心肌 以下的冠状动脉微血管(<200μm) 的病变。 本病的 病因和发病机制目前仍不完全清楚, 近些年多位学 者进行了相关探索, 结果发现多种因素可能在其中 发挥着作用 [3-7] : ①冠状动脉微血管结构和功能受 损, 冠状动脉微循环障碍, 造成冠状动脉最大充血 血流量与基础血流量比值下降, 冠状动脉血流储备 能力降低, 心肌灌注缺损, 应激时心肌供血得不到及 时补充; ②血管内皮功能障碍, 一氧化氮、 内皮素-1 等内皮分泌性血管舒缩因子平衡失调; ③脂质代谢 紊乱, 特别是低密度脂蛋白和脂蛋白 的异常, 影 响血管内皮依赖性舒张功能; ④血液流变学改变, 血黏度和血浆黏度异常, 血细胞趋化、 黏附、 聚集, 加 剧血管微循环障碍; ⑤诸多炎性因子如C反应蛋白、 白介素-1、 干扰素-γ、 肿瘤坏死因子α等的作用均可 导致血管内皮细胞损伤; ⑥精神-神经-内分泌因素, 诸如精神失调、 植物神经功能紊乱、 雌激素缺乏、 胰 岛素抵抗等也是病情发展的重要参与者。现代医学对微血管性心绞痛的治疗基于微血管性心绞痛的相关病机, 改善冠状动 脉微血管功能, 解除冠状动脉微循环障碍, 恢复正常 冠状动脉血流储备是治疗本病的根本举措。 鉴于微 血管性心绞痛亦属于心绞痛的一种, 目前国内外多参 照冠心病心绞痛的大体治疗原则来处理本病, 主要 从扩张冠状动脉、 营养心肌、 减慢心率、 减少心肌耗 氧量、 缓解冠脉痉挛、 调节精神神经内分泌等方面进 行治疗。 经临床证实疗效肯定的药物: 尼可地尔是抑 制炎性反应、 改善内皮功能、 缓解微血管性心绞痛症 状疗效显著的药物 [8-9] ; β受体阻滞剂对于交感神经 兴奋性微血管性心绞痛效果尤为明显; 曲美他嗪改 善心肌细胞能量代谢; 血管紧张素转换酶抑制剂减 少血管紧张素, 常与其他药物联合使用; 血栓调节蛋 白和雌激素是近年来比较热门的新的治疗药物, 但 其临床使用的安全性、 有效性、 可行性有待进一步研 究。 单用硝酸酯类药物或钙通道阻滞剂效果不甚理 想, 但二者联用时收效大大增加。 但目前来看, 西医 对于本病的治疗药物局限, 作用单一, 而且效果不稳 定, 故此, 从中医药的多层次、 多靶点、 多效性的优 势出发, 探索认识和治疗本病的新理论、 新方法具 有重要的临床意义。从中医学角度解读微血管性心绞痛根据临床症状, 微血管性心绞痛可归属于中医学 的 “胸痹” “心痛” 范畴。 对于本病的中医治疗尚处于 探索阶段, 众医家观点不一。 多数医者从传统胸痹理 论论治, 但多不著效, 且容易复发; 有医者 [10] 主张冠 状动脉微血管病变归为中医络病范畴, 病机是络脉 壅塞、 挛急或不通, 而采用通络法治疗; 亦有医者 [11] 认为痰瘀是本病的症结所在, 故从痰瘀同治角度着 手。 本病虽隶属于传统胸痹, 但又有别于传统胸痹, 有着自己独特的病机特征和病理变化, 因此应建立单 独的理论体系。 笔者参阅众家之说, 深思病机要理, 认为 “肝肾不足, 功能失调” 是微血管性心绞痛的根 本原因, “精气不充、 疏泄不利、 藏血不及、 络脉不 和” 与雌激素的缺乏、 精神神经失调、 冠状动脉血流 储备能力下降及微循环功能障碍密切相关, 是本病 的重要病理变化, 并探索以 “填补、 疏利、 调养、 通 和” 为法进行论治。 临证发现从此思路出发辨治此 病, 往往能使患者的症状缓解, 发作频率减少, 收效 良好。1. “肝肾不足, 功能失调” 是微血管性心绞痛的 根本原因 流行病学调查显示 [12] , 发生微血管性心 绞痛的患者以更年期、 绝经后的女性居多, 这是由 女性脏腑的生理特点所决定的。 中老年女性, 年老体 衰, 脏腑功能渐弱, 肝肾精血不足, 功能易乱而为患。 《素问· 上古天真论》曰: “女子……二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下 , 故有子……七七, 任 脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无 子也” 。 天癸是促进和维持人体生殖机能的一种精 微物质。 青春时节, 女子肾精、 肾气充盛, 适时分泌 天癸。 至绝经时期, 肾精、 肾气匮乏, 天癸亦随之减 少, 人的生殖机能逐渐衰退。 肝肾为精血同源之脏, 肾藏精而主生殖, 肝藏血而主疏泄。 肝肾与妇女的生 殖功能密切相关, 肾中所藏精气的盈亏, 决定着天癸 的至和竭, 进而影响妇女的经孕胎产等生理功能。 肝 在这个过程中同样扮演着重要的角色, 《临证指南医 案 ·卷九》 曰: “女子以肝为先天” 。 肝主疏泄调畅气 机, 为全身气血调节之枢 [13] , 天癸通过经络入血随 气血运行到达 “用武之地” , 肝的疏泄之力协助并保 证天癸顺利抵达目的地, 是整个过程的动力和保障。 肝气条达, 气血调和通畅, 则任脉通利; 又 “肝为血 海” , 是经血之本源, 其所藏之血及时渗灌于冲脉, 则太冲脉盛, 故天癸的产生、 输送作用是由肝肾共同 完成的。 多数学者 [14] 认为天癸与调节生殖功能的神经 内分泌激素相对应, 而天癸的产生过程与现代医学中 的下丘脑-垂体-性腺轴类似。 年至半百, 女性肝肾不 足, 功能失调, 天癸化生乏源, 研究表明雌激素缺乏 是微血管性心绞痛患者发病的重要内分泌因素是很 好的证据。 脏腑的功能状况决定了女性的生理特点, 患病的人群特征。 肝肾不足, 功能失调是微血管性心 绞痛发病的内在依据, 是该病发生的根本原因。2. “精气不充、 疏泄不利、 藏血不及、 络脉不 和” 是本病的重要病理变化 肝肾功能失调, 各司之 职失守, 则在肾为精气不充, 在肝为疏泄不利、 藏血 不及, 并进一步影响心之络脉, 为络脉不和。 微血管 性心绞痛的病理基础为冠状动脉微血管功能障碍, 其病理核心是心之络脉不和。 其病证的形成往往非 一日之突发, 而是久积渐变而成, 且心痛反复发作, 迁延不愈。 宗叶天士 “久病入络” “久痛入络” 说及吴 以岭院士 “三维立体网络系统” 络病理论学说 [15] , 冠 状动脉微血管可与中医的络脉相对应, 络脉功能失和, 出现挛急或壅塞不通, 即微循环功能障碍。 精气不充, 是说肾失封藏, 肾精、 肾气不够盈满, 不能产生足够的天癸, 影响了机体的内分泌功能, 在 指标上表现为雌激素的缺乏。 雌激素具有抗氧化, 抗 炎, 维持血管收缩、 舒张功能, 是女性心脑血管的天 然保护伞。 肾中所藏先天之精能化生元气, 成为激发 和推动人体生命活动的原动力; 肾精又可充髓化生血 液, 成为濡养全身的营养物质。 若精气不充, 则气血 化源不足, 致络脉失养, 络脉驰张不利, 络脉不和, 发 为痹痛。 气血运行异常又可酿生气滞、 血瘀、 痰浊等 标实产物, 痹阻络脉, 致络脉不和。疏泄不利, 是说肝失疏泄, 不能疏通畅达一身之 气机, 出现气机阻滞不通, 气血津液滞涩不畅, 人情 志抑郁不舒, 影响了机体的精神神经功能, 在病证中 则表现为心情抑郁, 精神焦虑、 紧张, 植物神经功能 紊乱等。 有证据显示 [16] , 微血管性心绞痛患者体内自 主神经功能失调, 对疼痛的敏感性增强。 基于肝与神 经的联系, 恽铁樵提出肝主神经说, 此学说在中西医 汇通学家中得到普及, 并成为联系肝藏血与肝调节 血液运行的桥梁 [17] 。 陈家旭等 [18] 对中医肝的生理病 理与现代 “神经-内分泌-免疫网络” 关系作了探讨, 提出了肝的神经-内分泌-免疫现代理论构想。 基于 上述观点, 笔者推断, 肝的疏泄作用可能是通过调节 神经、 内分泌、 循环、 免疫等系统实现的, 其疏泄不 利, 则影响人的精神情志、 血管的舒缩功能、 血液的 循行, 表现为冠状动脉微血管功能障碍, 精神神经失 调, 促使微血管性心绞痛的产生。藏血不及, 主要指肝贮藏血液和调节血量的能 力下降, 影响冠状动脉循环中的血流量, 表现为冠状 动脉血流储备能力降低。 平静状态时, 人体多余的血 液归入肝, 使肝内贮藏有充足的血液, 应激状态时, 肝能将储存的血液及时向外周输送以满足机体生命 活动需要。 《血证论·卷七》 曰: “心生血, 肝藏血, 故 凡生血者, 则究之于心。 调血者, 当求之于肝也……盖 肝主藏血, 冲任血海, 均属于肝” 。 肝是调节分配人体 各部分血量的重要之脏, 故此, 因血液供给障碍而出 现的人体周身缺血性疾病可从肝论治。 微血管性心 绞痛主要特征为冠状动脉无狭窄等明显结构病变, 而由于冠状动脉微循环的原因出现冠状动脉血流储 备能力降低。 从肝藏血调血角度分析, 正是由于肝藏 血不及, 不能将血液及时分配到冠状动脉, 造成冠状 动脉扩张时最大充血量不足, 冠状动脉血流储备能力 降低, 心肌供血不足, 以致心肌缺血而胸痛。 3. “填补、 疏利、 调养、 通和” 法治疗微血管性 心绞痛 微血管性心绞痛的治疗应当以补养肝肾, 恢复肝肾功能为中心, 具体采用填补、 疏利、 调养、 通和之法, 纠正病理状态, 使精气充、 疏泄利、 藏血 及、 络脉和。 治肾重在填补, 以补肾填精为主, 同时 注意平衡肾阴、 肾阳, 宜选用清补平补之品, 如熟地 黄、 何首乌、 杜仲、 续断、 菟丝子等。 若伴有肾阴、 肾 阳的偏盛偏衰, 应兼加滋阴清热、 补火助阳之药调 整阴阳。 张玉芬等 [19] 使用填精益肾、 具有雌激素作 用的二仙汤加减治疗绝经后微血管性心绞痛安全有 效。 治肝重在疏利、 调养, 选用柴胡、 白芍、 当归等。 若伴肝有郁热、 肝火上炎、 肝胆湿热、 肝阳上亢等 证, 可酌情添加清热解郁、 清肝泻火、 清利湿热、 平 肝潜阳之药。 针对络脉不和治以通和络脉: 通者, 使 之畅通; 和者, 使之柔和。 主要根据气滞、 痰浊、 瘀血 等标实之不同分别采用行气、 化痰、 活血化瘀等法, 并用清热养阴之品滋养脉络。 有临床研究显示, 通和 络脉类方剂能明显改善患者胸闷心痛症状, 改善心电 图及平板运动试验的缺血表现 [20-21] 。 此外, 基于脉络 失和所研制的通心络胶囊, 实验证明其具有改善内 皮功能的作用, 从而改善心肌微血管缺血症状 [22] 。小结尽管现代医学对微血管性心绞痛的认识逐步深 入, 但相关病理机制中仍有许多方面尚待研究考证, 目前的西医治疗也处于实验探索阶段。 本文将中医 学与现代研究相结合, 认为肝肾不足、 功能失调是微 血管性心绞痛的根本病因, 精气不足、 疏泄不利、 藏 血不及、 络脉失和是关键病理变化, 进而提出运用填 补、 疏利、 调养、 通和法进行论治, 为微血管性心绞 痛的认识提供新思路, 对临床具有指导意义。 然而仍 有很多问题有待解决, 例如中医肝肾与冠状动脉微 血管的内在联系路径具体是怎样的? 中药治疗微血 管性心绞痛的具体作用机制是什么? 因此, 今后需要 在此方向上开展更深入的研究和探索工作, 使之发 展成为相对完善系统的成熟理论和方法, 以更好地 指导临床实践。来源:中华中医药杂志 作者:郝阳 郭晓辰 张军平

有不少胸闷患者做心电图显示“ST-T改变”,心肌缺血,但并不能马上诊断为冠心病。这是因为冠心病的确会造成ST-T改变,表现为胸闷、胸痛、心前区不适等,但它却不是心肌缺血的唯一原因,其他疾病包括心脏X综合征、心肌炎、心肌病、心肌桥以及特发性ST-T改变等,也可引起心电图的ST-T改变。冠状动脉造影和冠脉CT均有助于冠心病的诊断和鉴别诊断。而心肌核素显像反映的是心肌血流灌注情况,可以提示冠脉的储备能力,同时它在辅助诊断心脏X综合征、心肌炎、心肌病等心脏微血管病变时,优势更明显。

那么微循环障碍对患者会有怎么样的危害?应该如何发现?如何对其进行控制?7月24日,医聊圈邀请河北省人民医院心内科主任李树仁教授,和大家分享冠脉微循环障碍的治疗心得。 冠脉微循环障碍病例分享 男性,54岁,典型心绞痛发作,曾在胸痛发作后发生短暂晕厥很快清醒,入院运动心电图出现心肌缺血表现,冠脉造影无明显狭窄,怀疑是冠脉微循环障碍。 微循环发病机理是什么? 心肌微循环是冠心病诊疗不可忽视的关键所在,冠脉微循环是指直径<150m的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大,从而调节和分配到心脏各部位的血流。而小动脉和微动脉其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化。冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因。 冠脉微循环障碍发病率高 ?冠脉微血管病变:研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏,从而造成微血管功能障碍导致心肌微循环灌注不足。 ?冠脉微循环阻塞:冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉远端发生冠脉微栓塞,从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注。 ?冠脉微循环痉挛:由于各种原因导致微血管床收缩,从而导致微循环障碍,心肌灌注不足。 冠脉微循环障碍的评估方法 哪些人群容易发生冠脉微循环障碍? 临床上最易被忽略却广泛存在的现象:大动脉狭窄解除后,心绞痛症状仍然存在,提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。 ?微血管性心绞痛:1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念,10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常。 ?糖尿病:与冠脉微循环障碍关系密切,不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者,合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常。糖尿病性心肌病被认为是一种特异的与心外膜下大的冠状动脉无关的病变,可能与微血管病,糖尿病性神经病或心肌能量代谢异常等有关。 ?WISE研究:女性冠心病患者病变更为弥散,尤其是微血管。研究指出,女性冠脉病变无论在大血管和微血管的结构上还是功能上都与男性有差异,比男性更弥散。在结构上,女性动脉较细、僵硬度增加、病变更弥散;在功能上,女性有内皮功能障碍、平滑肌功能障碍、炎症反应。 ?高血压:高血压患者即使无冠脉狭窄,其冠状动脉血流储备也减少30%~50%,且下降程度与高血压左室肥厚程度不一致。高血压患者CFR降低的原因主要是冠状动脉阻力上升、阻力小动脉血管外压力上升。 ?急性心肌梗死预后的独立危险因素:冠心病急性心肌梗死的再灌注治疗是现代医学发展的里程碑,使被动、保守治疗转为积极、主动的血运重建。但是即使较大冠状动脉血管再通,仍有相当一部分患者心绞痛症状不能改善、心脏进行性扩大、心功能进行性恶化。 哪些药物可以治疗冠脉微循环障碍? 抗血小板药--替罗非班,抗快速心律失常药--腺苷,抗心绞痛药--硝酸甘油,钙离子拮抗剂--地尔硫卓,钾离子通道开放剂--尼可地尔,他汀类药物。 中药治疗的希望 1、促进治疗性血管新生 麝香保心丸是心血管疾病治疗的经典中成药,可以有效调节微动脉作用机制,能通过双重机制扩张血管、改善血管内皮功能、促进治疗性血管新生、促进冠脉侧支循环建立,减少心脏x综合征患者心绞痛发作频率、改善慢血流患者冠脉血流储备、改善缺血性心肌病患者心率变异性、改善ACS患者PCI治疗后的心肌微循环,对女性冠心病、糖尿病合并冠心病、高血压合并冠心病疗效好,能够全面保护血管,长期应用可显著减少临床事件发生。 2、长期应用能够改善心肌灌注 长期应用麝香保心丸在降低血脂同时,可能通过减轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效果。 3、改善PCI治疗后的心肌微循环障碍

心脏X综合征对于大部分患者来说是一个比较陌生的名称。该疾病多见于50岁左右的患者,女性多见,尤其是绝经前女性,主要表现为反复发作的胸痛,可以是劳累、情绪激动后发生,也可以在安静休息时发作,胸痛可以持续短暂数秒钟,也可以持续长达数小时,且含服硝酸甘油效果不佳。有统计发现,在未经冠状动脉造影检查而诊断为“冠心病”的患者中,有15%~45%其实是心脏X综合征。

近年来,随着冠状动脉造影检查的广泛应用,心脏X综合征患者并非少见。尽管“心脏X综合征”的预后大都良好,一般不会进一步发展为心肌梗死或心源性猝死等严重不良后果,但心绞痛样胸痛症状常会给患者带来许多痛苦,甚至严重影响其正常工作和生活质量,使患者承受巨大的心理压力。

心脏微小血管出了问题

心肌炎是指由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症,其中以病毒性心肌炎最常见。部分患者在经过急性期的正规治疗后,仍会留下后遗症,一旦感冒或劳累后就会觉得胸闷不适,给予营养心肌治疗,效果不明显。

该病与冠心病的发病机制不同,多数学者认为可能与冠状动脉微小血管的功能障碍及冠状动脉储备能力降低有关,因此又将其命名为“微血管性心绞痛”。通俗地讲,冠心病是心脏大血管发生了病变,而心脏X综合征则是心脏微小血管发生病变所致。

心肌病是指伴有心功能不全的心肌疾病,分为原发性和继发性二类,其中最常见的是扩张性心肌病和肥厚性心肌病。这两类心肌病患者一般预后不良,均有猝死的可能,而给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂治疗,并不能使患者症状得到有效改善。

诊断“四剑客”

责任编辑:周华平

对于心脏X综合征的诊断,除了常规心电图及运动平板试验外,进行冠脉造影检查及同位素心肌灌注显像检查十分必要。冠状动脉造影反映的是心脏大血管的病变情况,有助于和冠心病进行鉴别(如冠状动脉造影未发现血管狭窄或阻塞,则可排除冠心病);而同位素心肌灌注显像反映的是心肌血流灌注情况,可以提示冠脉的储备能力,同时也能了解是否存在心脏微血管病变,延迟显像还能了解心肌细胞的存活状况及其功能状态,对辅助诊断心脏X综合征、心肌炎、心肌病等心脏微血管病变优势更明显。尤其是对于心电图及运动平板试验正常,但反复胸闷发作的患者,同位素心肌灌注显像是找到心肌缺血证据的惟一途径。

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虽然多数人认为心脏X综合征不像冠心病那样存在冠状动脉粥样硬化,病情预后一般较好,不会发生心肌梗死、心源性猝死等严重不良后果。但也有学者认为,此类患者如不及时治疗,日后有可能演变成冠心病、心肌梗死或脑血管疾病。而且,反复发作的心绞痛样胸痛症状常会给患者带来许多痛苦,甚至严重影响其正常工作和生活质量,使患者承受巨大的心理压力。

中西医结合治疗效果好

目前,心脏X综合征的治疗只是沿用治疗冠心病的药物,其效果不佳。我院从改善心脏微循环着手,采用中西医结合手段,通过山莨菪碱等药物静脉微泵注射治疗效果显著,其中相当一部分患者治疗后其临床症状、运动试验以及同位素检查都取得了显著改善。建议有类似症状或已经确诊为心脏X综合征的患者能早期接受正规检查和治疗,切勿盲目就医而延误病情。

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